Doença calculosa biliar pós-bariátrica: vale realizar colecistectomia simultânea?

A calculose biliar é frequente na população em geral. Porém, quando se estuda em submetidos à cirurgia bariátrica, sua frequência fica até cinco vezes maior. Como devemos nos comportar perante pacientes que serão submetidos a tratamento da obesidade?

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São diversos os mecanismos envolvidos para a formação de cálculos após a cirurgia bariátrica. A perda de peso rápida, por si só, já está relacionada a uma maior frequência de cálculos, pelo maior aporte de colesterol na bile. Além disto, nos casos do bypass, haverá uma diminuição do estímulo duodenal pelo alimento e, com isso, criará uma estase na vesícula que poderá culminar na formação de cálculos. Além de uma eventual lesão do ramo hepático do nervo vago, que também pode desencadear um aumento da litíase biliar.

Novo estudo: colecistectomia e cirurgia bariátrica

O estudo publicado no Journal of Gastrointestinal Surgery faz uma metanálise de qual o melhor manejo destes pacientes que serão submetidos a cirurgia bariátrica; com a colecistectomia proflática, durante o procedimento para todos os pacientes; colecistectomia profilática seletiva (para aqueles com colelitíase pré-operatória) e a comparação com o terceiro grupo, de observação.

Materiais e métodos

Revisão sistemática com metanálise de estudos que envolvessem o tratamento da cirurgia bariátrica com ou sem a colecistectomia em um mesmo tempo operatório. Foram definidos três objetivos para o estudo: I-desenvolvimento de colelitíase; II- fatores preditivos; III- comparação da morbimortalidade entre cirurgia bariátrica e cirurgia bariátrica com colecistectomia.

Foram selecionados 90 artigos para a leitura e depois incluídos no estudo 50. Destes, 39 possuíam dados para os objetivos I e II e 14 para o objetivo III. Para os objetivos I e II, foi acumulado um total de 64.950 pacientes, em publicações de 2004 a 2019, com idade média de 40,9 anos e predominância de 74% de mulheres. O bypass gástrico em y-de-roux laparoscópico foi realizado em 71,3% dos casos. Enquanto para o objetivo III, artigos de 1995 a 2006 num total de 685.994 pacientes, sendo que 95,2% realizaram o bypass por via convencional.

Resultados

Um total de 63.938 pacientes assintomáticos foram observados com possibilidade de desenvolverem sintomas relacionados a litíase biliar; 3.312 desenvolveram alguma queixa. Importante salientar que neste grupo também havia pacientes que apresentavam litíase assintomática e foram submetidos a cirurgia bariátrica. Assim, os pacientes que são submetidos a cirurgia bariátrica possuem um risco estatístico de 8,2% de desenvolverem sintomas relacionados a litíase biliar, mesmo sem possuir colelitíase prévia. Não houve diferença estatística entre os diferentes tipos de cirurgias bariátricas.

A realização da cirurgia bariátrica, concomitante com a colecistectomia, demonstrou que a realização do procedimento conjunto está associada a um maior número de complicações RR=1,74 (95%IC 0,97-3,55). Além disso, o tempo operatório foi 29,2 min maior.

Conclusão sobre colecistectomia e cirurgia bariátrica

O principal achado deste artigo é que o risco de desenvolvimento de sintomas relacionados a litíase biliar é de 8,2%, que pode ser três vezes maior que a população normal. Os pacientes submetidos a cirurgia simultânea apresentaram a mesma mortalidade e tempo de internação. No entanto, as cirurgias foram mais longas e a taxa de complicação maior do que quando submetida à cirurgia bariátrica isolada.

As complicações maiores relacionadas a litíase da vesícula biliar como a coledocolitíase e a pancreatite biliar ocorreram em 60 pacientes, o que continua sendo um evento raro e não justifica isoladamente a realização de colecistectomia simultânea.

Considerações

Estudar os fatores que irão desencadear sintomas de litíase é fundamental para definir uma estratégia de como manejar estes pacientes. No estudo, não foi capaz de determinar fatores dos pacientes (sexo, IMC), como preditores de maior risco de sintomas. Ao se comparar pacientes com litíase assintomática, com ausência de litíase antes da cirurgia bariátrica, aqueles que possuíam litíase possuíam uma probabilidade de 30% de desenvolveram sintomas RR 1,51 (95% IC- 0,31-3,77). Para aqueles que argumentam a favor da colecistectomia seletiva profilática, podemos considerar que um número considerável de pacientes seria operado desnecessariamente visto que apenas uma parcela irá desenvolver sintomas.

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Os resultados deste estudo, devem ser considerados com ressalva, pela natureza observacional, e de alguns vieses de seleção que podem ter ocorrido. Além disso, na atualidade a maioria dos procedimentos são realizados por via laparoscópica, e poucos estudos compararam as complicações da gastrectomia vertical ou bypass laparoscópicos com ou sem a colecistectomia profilática.

Mensagem prática

Este estudo corrobora a prática comum, que a vesícula só deve ser operada caso apresente sintomas. No paciente obeso a colecistectomia pode ser desafiadora, especialmente nos casos de esteatose hepática. Portanto, ter um resultado positivo com a cirurgia bariátrica (com menos complicações) é a primeira medida que irá facilitar uma possível futura colecistectomia.