Diretriz atualiza o tratamento da MASH com novas terapias

Por que o tratamento da MASH ganha nova orientação?

A atualização conjunta EASL-EASD-EASO traz orientações para a abordagem farmacológica da esteato-hepatite associada ao metabolismo (MASH) com Resmetirom e Semaglutida, agentes recentemente aprovados para o tratamento específico da doença. Antes do advento dessas medicações, não havia medidas farmacológicas oficialmente aprovadas para MASH, a despeito das evidências até aqui publicadas sobre agentes como Pioglitazona e vitamina, por exemplo.

O documento complementa as diretrizes de 2024 e abrange critérios de seleção de candidatos, monitoramento, continuidade e interrupção dos medicamentos. O foco é o adulto com MASH não cirrótica e fibrose significativa ou avançada, correspondente aos estágios 2 ou 3 de Metavir. Nesse escopo, a terapia medicamentosa para MASH deve ser associada à modificação estruturada do estilo de vida, medida consagrada que preserva sua relevância.

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O painel aplica consenso Delphi às recomendações

O guidance foi iniciado em fevereiro de 2026 como emenda às diretrizes EASL-EASD-EASO de 2024. O painel formulou perguntas PICO, revisou a literatura e aplicou o sistema do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine para classificar os níveis de evidência. Um painel Delphi internacional com 45 participantes avaliou as perguntas, e aquelas sem mais de 75% de concordância na primeira rodada foram revisadas.

Individualizando o tratamento

São candidatos à farmacoterapia específica os adultos com MASLD e testes não invasivos compatíveis com fibrose significativa ou avançada, sem sinais clínicos, laboratoriais ou radiológicos de cirrose. Também recomenda-se considerar adultos com esteato-hepatite comprovada por biópsia e fibrose estágio 2 ou 3.

Os limiares de fibrose sugeridos incluem rigidez hepática de 10 a 20 kPa pela elastografia transitória controlada por vibração, 3,1 a 5,0 kPa pela elastografia por ressonância magnética e escore ELF de 9,8 a 11,3. O primeiro resultado deve idealmente ser confirmado por repetição ou outro teste não invasivo, e a confirmação adicional é considerada ideal para o ELF.

Em adultos elegíveis, Resmetirom ou Semaglutida devem ser considerados como medidas adicionais às mudanças de estilo de vida. O tratamento individualizado deve considerar parâmetros biométricos, risco cardiometabólico, outras comorbidades e preferências pessoais, conforme recomendação forte baseada em nível de evidência 5.

A diretriz sugere priorizar o Resmetirom para pacientes com fenótipo hepático dominante, aquelas pessoas sem obesidade e sem diabetes tipo 2, ou quando um agonista do receptor de GLP-1 já estiver estabelecido para outra indicação ou não for tolerado. Já a Semaglutida pode ser priorizada em pacientes com fenótipo mais cardiometabólico, ou seja, aqueles que têm obesidade, sobrepeso com comorbidades relacionadas, diabetes tipo 2, doença cardiovascular estabelecida ou doença renal crônica associada.

Antes do início do medicamento, recomenda-se estadiar a fibrose de forma não invasiva, avaliar comorbidades cardiometabólicas e identificar potenciais riscos do tratamento. A investigação também deve buscar cirrose por dados clínicos, imagem, laboratório, testes não invasivos e, quando necessário, biópsia hepática.

Acompanhamento

Durante o primeiro ano de uso, o acompanhamento deve ser trimestral para ambas as medicações. No caso do Resmetiron, deve-se atentar especificamente para o risco de hepatotoxicidade, colelitíase sintomática, disfunção tireoidiana e sintomas gastrointestinais. A Semaglutida deve ser ajustada a cada 4 semanas, com dose-alvo de 2,4 mg/semana, com atenção especial ao controle glicêmico, aos níveis de vitaminas e oligoelementos, à composição corporal e aos efeitos adversos gastrointestinais.

O Resmetirom deve ser interrompido diante de suspeita de hepatotoxicidade e eventos relacionados à vesícula até resolução destes. A Semaglutida deve ser interrompida no caso de pancreatite aguda, lesão renal aguda principalmente por desidratação, obstrução intestinal, gastroparesia grave, doença da vesícula biliar ou tumor de células C da tireoide.

A resposta ao tratamento é avaliada pelos níveis de transaminases e marcadores não invasivos de fibrose hepática em até 12-18 meses de uso. São considerados valores satisfatórios os seguintes:

• Redução de > 30% da rigidez hepática em elastografia transitória controlada por vibração;
• Redução de > 20% da rigidez hepática em elastografia por ressonância magnética;
• Redução de > 0,5 do ELF;
• Redução de ALT > 17 unidades/L.

No caso de doença estável, sem atingir limiares de melhora da fibrose após 12 meses com Resmetirom ou 18 meses com Semaglutida, o tratamento pode ser mantido a critério clínico. Por outro lado, deve-se considerar a interrupção dos medicamentos caso se observe progressão da doença após os referidos períodos.

A combinação de Resmetirom e Semaglutida especificamente para manejo da MASLD não pode ser recomendada no momento. Em pacientes com cirrose, nenhum dos dois medicamentos deve ser usado como tratamento direcionado à MASH até que mais dados estejam disponíveis.

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A maioria dos candidatos dispensa biópsia hepática

A diretriz confirma a tendência que se observa na prática, reforçando que a maioria dos pacientes não necessita de biópsia hepática para estadiamento, considerando-se a precisão satisfatória dos métodos não-invasivos e os riscos envolvidos na biópsia. O procedimento fica reservado para casos duvidosos, especialmente quando há suspeita de cirrose hepática ou discordância entre os diferentes métodos de estratificação não-invasiva.

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Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.