Dia Mundial da Tuberculose: como identificar as tuberculoses gastrointestinais?

Apesar de ser amplamente relacionado a lesões pulmonares, a tuberculose também pode apresentar em sítios extrapulmonares, especialmente em pacientes imunocomprometidos. Mesmo com os novos fármacos disponíveis, nos últimos anos a tuberculose apresentou um aumento da sua incidência.

Em relação às tuberculoses do trato gastrointestinal, temos duas principais formas de apresentação: a intestinal e a peritoneal. Felizmente sua ocorrência é rara, o diagnóstico pode ser complexo e o manejo é multidisciplinar, visto que a base do tratamento é medicamentosa podendo necessitar de cirurgia. De uma maneira generalizada, os pacientes com tuberculose do trato gastrointestinal estão em um contexto de doença crônica e os sintomas diretamente relacionados a infecção pelo bacilo estão presentes há semanas.

Tuberculose intestinal

Geralmente a infecção intestinal pelo Mycobacterium tuberculosis ocorre após a deglutição do bacilo e o mesmo se aloja em íleo distal (85% a 90%), causando o processo infeccioso, com espessamento da parede, fístulas e massa inflamatória ao redor. O diagnóstico definitivo é feito com a detecção direta do bacilo através do exame de BAAR, cultura ou até indiretamente pela técnica de PCR. Para dificultar ainda mais o desafio diagnóstico, o número de bacilos presentes nos focos infecciosos é pequeno e, portanto, raramente com positividade nos exames de BAAR.

A grande questão das infecções intestinais por tuberculose é que sua apresentação clínica, radiológica, endoscópica e até mesmo histopatológica podem ser bastante semelhantes a doença de Crohn, cujo tratamento envolve uso de corticoides que poderia ser desastroso nas infecções por tuberculose. Nos casos extremos onde não se chega à conclusão se faz necessário uma prova terapêutica com antituberculínicos e somente aqueles que não apresentassem resposta seriam candidatos a tratamento com corticoides ou outros imunomoduladores.

O tratamento da tuberculose intestinal é clínico com uso das drogas recomendadas para a tuberculose e por tempo um pouco maior quando comparada a tuberculose pulmonar. A atribuição do cirurgião no curso do tratamento da tuberculose intestinal está na necessidade de obtenção de material nos casos duvidosos e até o tratamento das complicações decorrentes da infeccção crônica como as obstruções por fibrose e fistulas.

Tuberculose peritoneal

O principal achado da tuberculose peritoneal é uma ascite de difícil controle, normalmente em pacientes com outras comorbidades que por si só poderiam justificar a ascite como as hepatopatias e renais crônicos. Métodos de imagem são incapazes de fazer o diagnóstico e até mesma uma simples paracentese raramente confirma o achado de tuberculose, com rendimentos menores que 3%.

Nos casos de tuberculose peritoneal, será necessária uma amostra para o histopatológico e cultura. Os achados macroscópicos podem se assemelhar a uma carcinomatose peritoneal com focos brancacentos menores que 5 mm dispersos por toda a cavidade, no entanto a histopatologia irá demostrar a necrose caseosa. A forma mais indicada para obter a amostra é por videolaparoscopia, porem nos casos de impossibilidade técnica a laparotomia convencional se faz necessária.

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Para levar para casa

Apesar de a tuberculose ser uma patologia pouco frequente no trato digestivo, o contexto clínico do paciente, com um quadro arrastado e dados iniciais inespecíficos, devem levantar à hipótese de infecção pelo M. tuberculosis. O importante é não desistir de um diagnóstico preciso mesmo que os primeiros resultados sejam inconclusivos.

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Referências bibliográficas:

• Kedia S, Das P, Madhusudhan KS, et al. Differentiating Crohn’s disease from intestinal tuberculosis. World J Gastroenterol. 2019;25(4):418-432. doi:10.3748/wjg.v25.i4.418
• Sabiston tratado de cirurgia : a base biológica da prática cirúrgica moderna / Courtney M. Townsend … [et al.] ; tradução GEA ; [colaboração Cary B. Aarons … [et al.]]. – 20. ed. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2019. – p. : il. ; 270 cm.”-Sabiston Tratado de Cirurgia, Copyright| Courtney M. Townsend Jr., R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers and Kenneth L. Mattox.