Como identificar e tratar corretamente o refluxo gastroesofágico?

As queixas dispépticas compõem um número substancial dos casos ambulatoriais atendidos cotidianamente. Difíceis de serem descritos, e mais dificilmente de serem interpretados, esses sintomas são agilmente tratados com os promissores inibidores de bomba de prótons (IBPs), algumas vezes em conjunto com outros sintomáticos, e em grande parte sem melhoras dos sintomas como sendo parte do manejo da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

Um grupo inglês publicou na Nature esse ano uma revisão acerca de DRGE com foco justamente na categorização do diagnóstico da patologia e consequências para o seu manejo.

Doença do refluxo gastroesofágico

O diagnóstico atualmente é embasado nos critérios de Montreal de 2006 que afirmam: “que a DRGE é uma doença que ocorre quando o refluxo do conteúdo estomacal para o esôfago causa sintomas e/ou complicações”.

As implicações dessa definição recaem nos fatos de cerca de 40% dos pacientes apresentarem esofagite sem sintomas; de que substancial parte dos pacientes que iniciam o tratamento baseado apenas nos sintomas não obtém resposta e que sem monitorização das alterações do pH não é possível separar DRGE de dispepsia funcional ou hipersensibilidade esofágica.

Dessa forma, mesmo os sintomas típicos da DRGE utilizados para iniciar o tratamento farmacológico parecem não ser tão específicos assim.

O estudo DIAMOND demonstrou que dos pacientes que se consultaram com seus médicos de família devido a sintomas dispépticos compatíveis para início do tratamento quando monitorizados com pHmetria apenas em 49% das vezes em que apresentaram alterações de pH manifestaram também queixa de queimação retroesternal.

No mesmo levantamento, o diagnóstico por prova terapêutica com esomeprazol também se mostrou ineficaz com baixa sensibilidade ou especificidade para firmar o diagnóstico. De modo semelhante, um estudo multicêntrico com participação brasileira demonstrou que a definição de pirose ou queimação retroesternal dada pelos pacientes difere da interpretação dos profissionais de saúde em pelo menos duas classes de sintomas distintos.

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Como questionamento seguinte surge a categorização de sintomas e pacientes que irão ou não responder ao tratamento com IBPs. O grupo constatou que entre os sintomas a seguir a reposta ao IBP é crescente na seguinte ordem: tosse, dor torácica, regurgitação e pirose. Os sintomas são ainda modulados para uma maior resposta quando estão associados a um pH patologicamente alterado para os primeiros sintomas e à presença de esofagite para os dois últimos.

Os dados da revisão ainda apontam que dentre os pacientes que possuem probabilidade clínica para o diagnóstico de DRGE, 28% não terão resposta alguma aos IBPs, e parte dos que responderem terão certo grau de persistência dos sintomas por se tratarem de sintomas de refluxo sem alterações de pH. Um dos estudos apontados da revisão concluiu que 38% dos participantes apresentavam sintomas típicos sem alterações de pH. Para tais casos a pesquisa aponta para alginatos, protetores de mucosa e baclofeno como opções terapêuticas.

A presença de sintomas relevantes sem alterações de pH faz interseções para os problemas funcionais levantados pelos critérios de Roma IV e com hipersensibilidade esofágica, tanto central quanto periférica.

Curiosamente, estudos com análise histológica dos pacientes demonstram que indivíduos com síndromes clínicas funcionais e de hipersensibilidade esofágica que respondem a IBPs apresentam alterações de integridade de mucosa em 65% dos casos, ainda que não haja alteração de pH suficiente para diagnóstico de DRGE ou esofagite aparente.

Conclusão

A revisão conclui que o tratamento de prova ainda é uma opção com risco-benefício favorável, porém a direção da resposta terapêutica é clara para alterações de mucosa. A mudança de paradigmas para a DRGE estará mais próxima à medida que a comunicação entre médico e paciente estiver mais afinada para melhor categorização de sintomas e proporcionalmente ligada às formas mais objetivas de diagnóstico do transtorno, deixando que casos funcionais e de hipersensibilidade, que parecem ser maioria, recebam tratamentos otimizados com opções terapêuticas mais específicas.

Referências:

• Hungin, A. Pali S., Michael Molloy-Bland, and Carmelo Scarpignato. “Revisiting Montreal: New Insights into Symptoms and Their Causes, and Implications for the Future of GERD.” The American journal of gastroenterology (2018): 1.