Colangite: por quanto tempo tratar a bacteremia por gram-positivos?

As diretrizes de Tóquio de 2018, extremamente relevantes no universo das doenças pancreatobiliares, recomendam que, uma vez drenada com sucesso a via biliar, o tempo de antibioticoterapia pode se limitar a quatro a sete dias. 

Uma exceção proeminente, entretanto, é a indicação de, pelo menos, 14 dias de antibióticos na bacteremia por gram-positivos (Enterococos e Estreptococos), sob o pretexto de mitigar o risco de endocardite infecciosa. 

O estudo de Kim e colaboradores, publicado em junho/2025 no World Journal of Hepatology, abordou, de forma pioneira, uma lacuna importante na prática clínica:  

Qual a duração ideal da antibioticoterapia em pacientes com colangite aguda complicada por bacteremia por cocos gram-positivos após a drenagem satisfatória da via biliar?  

O desenho do estudo e os seus principais resultados 

Trata-se de uma coorte retrospectiva e unicêntrica, realizada no St. Luke’s International Hospital de Tóquio/Japão. 

• População: Adultos internados com colangite aguda e bacteremia por gram positivos internados entre 2003 e 2023 e submetidos à drenagem satisfatória da via biliar por CPRE nos primeiros 4 dias e seguidos por um período de 3 meses; 

• Intervenção: Antibioticoterapia encurtada (<14 dias); 

• Comparador: Antibioticoterapia prolongada (≥14 dias); 

• Desfecho primário: Mortalidade em 30 dias.  

Foram excluídos casos de obstrução maligna da via biliar ou de inviabilidade de drenagem com sucesso das vias biliares.  

A amostra foi modesta (N = 44), com mediana de idade de 76 anos, predominância do sexo masculino (61%) e as etiologias mais frequentes foram coledocolitíase, divertículo periampular e obstrução de stents biliares previamente inseridos. 

O desfecho primário foi a mortalidade em 30 dias, enquanto os secundários incluíram taxa de recorrência de colangite e reinfecção, bem como tempo de internação. 

Tratamento	Encurtado	Prolongado	P valor
N° de pacientes	19	25
Tempo mediano de antibióticos (dias)	9	16	< 0,05
Tempo mediano de antibióticos EV	8	12
Tempo mediano de internação	12	14	0,092
Colangite grau III	42,1%	48%
Taxa de realização de ecocardiograma	36,8%	72%	0,042
Mortalidade em 30 dias	0	0

Não foi observada diferença significativa entre os grupos quanto à mortalidade (0% em ambos grupos) e taxa de recorrência (5,3% vs. 8%) ou reinfecção (0% em ambos grupos). Além disso, foi observada tendência a um menor tempo de internação (12 vs. 14 dias, P = 0,092) no grupo de terapia encurtada.  

Limitações 

As principais limitações do estudo foram o desenho retrospectivo, pequeno tamanho amostral e ausência de protocolo sistemático de ecocardiografia e hemoculturas seriadas, o que pode ter limitado a sensibilidade diagnóstica para endocardite. 

O viés de indicação para o grupo de antibioticoterapia prolongado parece ter sido motivado pela percepção de maior gravidade clínica nesse subgrupo, fato corroborado pela tendência à maior proporção, no grupo de antibioticoterapia prolongada, de: 

• Colangite grau III (42% vs. 48%); 

• Par de hemoculturas positivas (32% vs. 76%); 

• Alocação em CTI (15,8% vs. 28%); 

• Uso de vasopressores (10,5% vs. 28%); 

• Uso de penicilinas (47,4% vs. 92%) e glicopeptídeos (10,5% vs. 44%);  

• Exposição prévia a imunossupressores (0 vs. 4%) ou corticoides (0 vs. 8%). 

Além disso, a dicotomização em 14 dias não reflete a tendência moderna de antibioticoterapia bem mais curta na colangite (por exemplo, 4 dias) nos outros cenários.  

Conclusão e mensagens práticas 

• Uma vez controlado o foco infeccioso biliar, a bacteremia por cocos gram-positivos, no contexto da colangite, parece não demandar cursos estendidos de antibióticos.  

• Há espaço para uma abordagem individualizada na definição do tempo da antibioticoterapia, mas os dados desse estudo precisam ser revistos em RCTs maiores e meta-análises, especialmente pela amostra pequena, natureza unicêntrica e retrospectiva e, principalmente, pela suspeita de viés de indicação baseado na maior gravidade clínica do grupo de antibioticoterapia prolongada.