Cirrose na emergência: como manejar as principais complicações (parte 3)

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Nos artigos anteriores discutimos hemorragia digestiva alta e peritonite bacteriana espontânea. Seguindo a ordem das complicações, hoje discutiremos a encefalopatia hepática.

Encefalopatia hepática (EH)

O que é

Alteração reversível do estado mental em pacientes com cirrose descompensada causada pelo acúmulo de amônia e outros metabólitos no cérebro, precipitada pela piora da função hepática e shunts portossistêmicos.

O que predispõe

Infecção, hemorragia digestiva alta, constipação intestinal, diarreia, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos (principalmente hipocalemia e alcalose metabólica), dentre outros.

Como diagnosticar

Há diversas escalas para a classificação da EH, mas a mais utilizada é a de West-Haven, por ser fácil e rápida de se aplicar em uma sala de emergência:

Grau I: Alterações leves de comportamento como riso e choro “fácil”, inversão sono-vigília.
Grau II: Letargia, lentidão nas respostas, desorientação, comportamento inadequado, flapping.
Grau III: Torpor, desorientação grosseira e agitação psicomotora, desaparecimento do flapping.
Grau IV: Coma não responsivo aos estímulos verbais e com resposta flutuante à dor.

Geralmente os pacientes ou familiares procuram assistência médica nos graus II, III e IV, sendo o grau I identificado em consultas ambulatoriais com pesquisa ativa.

Leia mais: Cirrose: novas recomendações no pré e pós-operatório

Lembrem-se que o flapping necessita de cooperação do paciente, pois é uma incoordenação entre a musculatura extensora e flexora para a manutenção de uma determinada postura (voluntária).

Como manejar

1º) procurar e tratar fatores desencadeantes: perguntar sobre constipação, diarreia, melena ou hematêmese, medicamentos em uso – atentar para diuréticos e benzodiazepínicos, realizar rastreio infeccioso (paracentese diagnóstica se ascite, EAS, RX tórax e hemograma), considerar a realização de endoscopia digestiva alta e de TC de crânio para exclusão de outras patologias.

2º) medidas gerais: lactulose de modo a obter 2-3 evacuações pastosas (só contraindicado se diarreia), antibióticos orais: metronidazol, neomicina ou rifaximina (melhor, mas não disponível no Brasil); menor evidência: LOLA (L-ornitina L-aspartato – HepaMerz®).

Profilaxia: não há profilaxia primária; os pacientes que já tiveram o primeiro episódio devem receber a prescrição de lactulose associada ou não a outro laxativo, sendo a dose manejada pelo próprio paciente de modo a obter 2-3 evacuações pastosas por dia.

Leia as partes 1 e 2:

• Cirrose na emergência: como manejar as principais complicações (parte 1)
• Cirrose na emergência: como manejar as principais complicações (parte 2)

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Referências:

• Angeli, P. et al. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal of Hepatology, 69: 406 – 460, 2018. doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024