Baveno VIII atualiza o manejo da hipertensão portal

Foram publicadas as recomendações da oitava Conferência de Consenso de Baveno, realizada em março de 2026, grande referência mundial no manejo da hipertensão portal. Cinco anos após sua última versão, o consenso fortalece as noções de diagnóstico não invasivo da hipertensão portal clinicamente significativa (HPCS), atualiza conceitos fundamentais da abordagem à hemorragia varicosa e aborda ainda outras condições, também relacionadas à hipertensão portal, como a síndrome hepatorrenal, expandindo seu raio de atuação. Leia aqui os tópicos de maior relevância do tão aguardado Baveno VIII.

Diagnóstico não invasivo redefine a avaliação da HPCS

O Baveno VII já havia consagrado os testes não invasivos (NITs) como ferramenta central na estratificação da doença hepática crônica avançada compensada (cACLD). O Baveno VIII reforça esse posicionamento, incorporando critérios adicionais para o diagnóstico de HPCS (HVPG ≥ 10 mmHg), ampliando o número de pacientes que podem ser classificados — e tratados — sem cateterismo venoso hepático ou endoscopia.

O modelo ANTICIPATE estima a probabilidade de HPCS combinando valores de rigidez hepática (liver stiffness measure – LSM), contagem de plaquetas e, no caso de portadores de MASLD com IMC > 30, valor de IMC. Desenvolvido e validado em coortes de pacientes com doença hepática avançada compensada, ele converte parâmetros de rotina em uma probabilidade individual de HPCS, permitindo classificar o paciente em risco baixo, intermediário ou alto. Na prática, isso define quem se beneficia de iniciar betabloqueador não seletivo e quem pode permanecer apenas em vigilância não invasiva.

O NICER é um modelo preditivo mais recente que integra ainda o valor de rigidez esplênica (spleen stiffness measure – SSM) para predizer não apenas a presença de HPCS, mas também o risco de varizes que necessitam tratamento e de descompensação. Sua validação em coortes amplas o posiciona como ferramenta complementar ao ANTICIPATE, refinando a seleção de pacientes para profilaxia farmacológica e para endoscopia.

A elastografia esplênica (SSM) deixa de ser coadjuvante e ganha status de critério diagnóstico próprio. Como a rigidez do baço reflete diretamente a congestão esplâncnica, a SSM agrega informação hemodinâmica que a elastografia hepática isolada não abrange — especialmente em pacientes com valores limítrofes de LSM e portadores de hipertensão portal não-cirrótica. O consenso também traz orientações específicas para o uso de NITs em pacientes com carcinoma hepatocelular e um bloco pediátrico inédito.

Quando indicar TIPS na hemorragia varicosa?

Vasoativos com janela menor: A recomendação de manter Terlipressina (ou análogos) por 2 a 5 dias permanece, mas o Baveno VIII abre a possibilidade de curso abreviado — até 24 horas — após hemostasia endoscópica bem-sucedida, desde que o betabloqueador não seletivo seja iniciado em seguida. O bom controle endoscópico do sangramento passou a autorizar a interrupção precoce do vasoativo, reduzindo exposição desnecessária e eventos adversos.

Antibioticoprofilaxia individualizada: A profilaxia antibiótica na apresentação do sangramento varicoso segue recomendada, mas duração e necessidade agora são individualizadas conforme o risco infeccioso e a gravidade da cirrose: pacientes Child-Pugh A podem receber um curso mais abreviado, ou mesmo nenhuma profilaxia antibiótica. As cefalosporinas de terceira geração continuam como primeira opção, considerando-se os padrões locais de resistência e as políticas antimicrobianas de cada serviço.

TIPS preemptivo com janela ampliada: A indicação clássica se mantém (Child-Pugh C 10–13; Child-Pugh B > 7 com sangramento ativo à endoscopia inicial; ou HVPG ≥ 20 mmHg, idealmente dentro de 72 horas). A grande novidade: se a janela de 72 horas foi perdida, o TIPS tardio ainda pode trazer benefício — em até 1 semana no Child-Pugh B > 7 com sangramento ativo e em até 2 semanas no Child-Pugh C 10–13. Além disso, ACLF, encefalopatia hepática, hiperbilirrubinemia, MELD elevado e hepatite alcoólica grave deixam de ser considerados contraindicações absolutas ao TIPS preemptivo. No sangramento refratário, o stent metálico autoexpansível coberto (cSEMS) é preferido ao balão de tamponamento como ponte para TIPS ou transplante, quando disponível.

Outras novidades na hemorragia varicosa: Dose única de eritromicina IV (250 mg, 30–90 minutos antes da endoscopia) para melhorar o clearance gástrico e a visualização, reduzindo a necessidade transfusional. Imagem abdominal (TC ou RM) recomendada em todos os pacientes com sangramento varicoso para excluir trombose esplâncnica e CHC e mapear colaterais portossistêmicas. Nas varizes gástricas GOV2/IGV1, manejo bimodal (hemostasia imediata + tratamento definitivo), com papel crescente da abordagem guiada por ecoendoscopia (coil + cianoacrilato) e do TIPS ± embolização como tratamento definitivo preferido. Na ectasia vascular antral (GAVE), a ligadura elástica passa a ser preferida sobre a coagulação com plasma de argônio.

Priorize infusão contínua na síndrome hepatorrenal

Na HRS-AKI, o Baveno VIII traz uma recomendação oficial que altera a prática: a Terlipressina deve ser, preferencialmente, administrada em infusão contínua por via intravenosa (dose inicial de 2–3 mg/24 horas), não em bolus, para reduzir a incidência de eventos adversos. A Norepinefrina é formalmente reconhecida como alternativa quando a Terlipressina não estiver disponível, for contraindicada ou não tolerada. A Albumina permanece como parte fundamental do tratamento, juntamente à droga vasoativa.

Otimização do TIPS e alternativas

O consenso refina o uso do TIPS na ascite recorrente ou refratária: o stent pode ser dilatado até o menor diâmetro que obtenha resposta adequada, com dilatação escalonada em caso de ausência de melhora, reduzindo assim o risco de overshunting (encefalopatia e insuficiência cardíaca). O TIPS passa a ser considerado também no hidrotórax hepático refratário ao tratamento clínico e, de forma individualizada, em idosos (≥ 70 anos). Para quem não é candidato a TIPS, infusões periódicas de albumina de longo prazo (melhora do controle da ascite e redução de complicações) e os dispositivos de drenagem domiciliar (cateter peritoneal tunelizado ou bomba de ascite de baixo fluxo) servem como alternativas à paracentese de repetição em cenários individualizados.

Encefalopatia hepática: novas (velhas) ferramentas

Na encefalopatia recorrente ou persistente apesar da terapia farmacológica otimizada com os agentes tradicionais, a embolização de shunts portossistêmicos de grande calibre deve ser considerada — especialmente quando a função hepática está preservada —, em conjunto com a discussão para inclusão em lista transplante. A L-ornitina-L-aspartato (LOLA), utilizada na prática há anos, surge como opção terapêutica formal. Antes do TIPS eletivo, história prévia de encefalopatia não é contraindicação absoluta, mas exige avaliação cuidadosa, e a Rifaximina deve ser considerada como profilaxia nesse cenário. Após o TIPS, encefalopatia recorrente pode ser manejada com embolização de shunts espontâneos ou redução/oclusão do TIPS.

Recompensação da cirrose

O conceito de recompensação se consolida: remoção, supressão ou cura da etiologia primária; resolução de ascite, encefalopatia e sangramento por mais de 6 meses; e melhora sustentada da função hepática (definida como Child-Pugh A5-6). O ponto crítico: a persistência de HPCS não configura recompensação. Nesse caso, os betabloqueadores não seletivos devem ser mantidos. A recompensação também tem implicações práticas na suspensão de profilaxias, como a de PBE.

Child-Pugh orienta decisões na trombose de veia porta

O rastreio de trombose de veia porta (PVT) é recomendado em pacientes com cirrose, simultaneamente à vigilância radiológica de CHC. A ocorrência de PVT na presença de CHC não é prova de invasão vascular — exige imagem com contraste e critérios padronizados (A-VENA, LI-RADS). A anticoagulação é recomendada em candidatos a transplante com qualquer PVT e deve ser considerada em trombose recente parcial ou completa do tronco da veia porta, PVT sintomática e PVT não tumoral com CHC. Os DOACs são seguros em Child-Pugh A, podem ser usados com cautela em Child-Pugh B e não são recomendados em Child-Pugh C fora de protocolos de pesquisa. Novidades: TIPS pode ser considerado como primeira linha na trombose do tronco da veia porta com complicações de hipertensão portal e contraindicação de anticoagulação; anticoagulação rotineira após TIPS não é recomendada. 

Fragilidade e sarcopenia

O Baveno VIII eleva fragilidade e sarcopenia a preditores independentes de desfechos clínicos: intervenções direcionadas (nutricionais e de atividade física) são encorajadas além do aconselhamento padrão. No contexto do TIPS, sarcopenia e fragilidade podem melhorar após o procedimento, mas também se associam a piores desfechos — eles não devem, isoladamente, indicar ou contraindicar o TIPS, mas integrar a avaliação pré-procedimento.

Como o Baveno VIII modifica a prática clínica

1. HPCS pode ser diagnosticada por modelos preditores (ANTICIPATE, NICER) ou elastografia esplênica, ampliando o acesso à profilaxia com betabloqueador.
2. Na hemorragia digestiva varicosa, o agente vasoativo pode ser suspenso em 24 horas se a hemostasia endoscópica foi adequada e o NSBB iniciado em seguida. A antibioticoprofilaxia pode ser abreviada ou mesmo omitida no paciente Child-Pugh A. O TIPS tardio (1–2 semanas) torna-se uma opção válida.
3. Na HRS-AKI, terlipressina em infusão contínua intravenosa é a forma preferencial de administração.
4. Na ascite refratária, preferência por TIPS de pequeno diâmetro. Albumina de longo prazo e dispositivos de drenagem peritoneal ampliam o arsenal terapêutico.
5. Na PVT, rastreio junto ao CHC, DOACs em Child-Pugh A e TIPS como primeira linha em casos selecionados.