ASGE orienta manejo da hemorragia digestiva baixa

Confira os pontos centrais e as principais atualizações práticas sobre a abordagem da hemorragia digestiva baixa (HDB) do novo guideline da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE 2026).

A HDB é 5 vezes menos prevalente do que a hemorragia digestiva alta (HDA), sendo a sua incidência de aproximadamente 25 casos para cada 100.000 adultos por ano. As principais causas de HDB são a doença diverticular (30%), malignidades (20%), colites (20%) e doença anorretal (20%), com causas iatrogênicas e lesões vasculares respondendo por menos de 10% dos casos.

As principais ferramentas validadas para estratificação de risco no primeiro atendimento, como Oakland ou SHA2PE, são úteis como auxiliares ao julgamento clínico na necessidade de internação hospitalar e realização de exames diagnósticos sequenciais.

A maioria das decisões sobre colonoscopia na HDB depende da estabilidade

Os pacientes persistentemente instáveis devem ser submetidos prioritariamente à angiotomografia de abdome, com o propósito diagnóstico e, principalmente, como guia para a angiografia transcateter de urgência com embolização, nos casos em que houver extravasamento luminal de contraste.

A endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser a primeira escolha de propedêutica endoscópica nos pacientes com hematoquezia associada à instabilidade hemodinâmica ou grave repercussão hematimétrica, com o propósito de descartar fonte alta do sangramento, presente em 15% dos casos em que a sugestão clínica inicial era de origem baixa do sangramento).

Para os pacientes estabilizados, o exame de escolha é a colonoscopia, a ser realizada após preparo intestinal completo.

A colonoscopia de urgência, realizada em menos de 24 horas do ictus do evento hemorrágico, não demonstrou redução na mortalidade em 30 dias, taxa de cirurgia ou demanda por hemoderivados em comparação à realização eletiva após adequado preparo do cólon. Entretanto, se associa à redução do tempo de internação hospitalar em aproximadamente 24 horas.

O preparo intestinal pode ser omitido, ou substituído apenas por preparo baixo/retrógrado (clister glicerinado ou fleet enema, por exemplo), quando houver forte suspeita de sangramento distal bem localizado ou causas iatrogênicas de topografia conhecida (ex.: trauma retal, sangramento pós-polipectomia, mucosectomia ou dissecção de submucosa). Entretanto, quando a suspeita for de retite actínica ou houver planejamento de utilização de coagulação com plasma de argônio, a preferência retorna ao preparo completo, para minimizar a exposição a gases potencialmente explosivos.

O tratamento endoscópico varia conforme a etiologia

O tratamento endoscópico deve ser individualizado com base na etiologia do sangramento:

• Doença diverticular: Ligadura elástica quando a origem for no cólon direito, com emprego de caps específicos de colonoscopia, embora se possa valer de gastroscópios com kits convencionais. A grande dificuldade é que há necessidade de retirada do aparelho para “vestir” o kit, momento em que a lesão pode se perder ou o segmento interessado pode não ser facilmente intubado. Uma sugestão é a marcação das proximidades da lesão com um clipe ou mesmo tatuagem endoscópica. Os tradicionais hemoclipes continuam na primeira linha nas lesões do cólon esquerdo, com preferência por aplicação direta sobre o vaso visível, em detrimento da técnica indireta ou zíper, a ser reservada para os divertículos de óstio estreito;
• Iatrogênica (pós-polipectomia / EMR / ESD): Clipes through-the-scope (TTS – convencionais) ou coagulação térmica. O pó hemostático pode ser usado como resgate/adjuvante;
• Lesões vasculares: Coagulação com plasma de Argônio (APC), sendo exemplos clássicos a retite actínica e angiectasias;
• Lesões malignas: Pó hemostático (hemospray) ou laser Nd:YAG (o último pouco disponível no ocidente) como medidas temporárias paliativas ou como ponte para intervenção definitiva cirúrgica, radioterápica hemostática ou intervenção endovascular.

A cirurgia consolidou-se como último recurso. Deve ser indicada apenas quando o sangramento não for passível de controle endoscópico ou radiológico, ou após falha de ambas as intervenções.

A tendência histórica é clara: a taxa de indicação cirúrgica na HDB caiu drasticamente de 22,6% (1988–1997) para 0,2% em coortes recentes (2015), reforçando o protagonismo das abordagens minimamente invasivas, mas que dependem da incorporação de tecnologia pelos serviços de saúde.

O novo guideline da ASGE sobre hemorragia digestiva baixa (HDB) traz como destaques a angiotomografia de abdome como primeira linha propedêutica nos pacientes persistentemente instáveis enquanto um guia para a intervenção endovascular, a endoscopia digestiva alta como exame endoscópico inicial nos pacientes inicialmente instáveis ou com repercussão hematimétrica significativa, o uso da ligadura elástica para sangramento diverticular do cólon direito e o hemospray como terapia temporária para sangramentos relacionados à doenças malignas.