A complicada relação entre obesidade, doença grave e infecção

A obesidade é um influenciador determinante do manejo de pacientes graves admitidos nas unidades de terapia intensiva (UTIs). O excesso de peso está associado a várias comorbidades, alterações fisiológicas e do sistema imune. Associa-se a isso o fato da obesidade ser cada vez mais prevalente a nível mundial, influenciando o perfil epidemiológico dos pacientes na Terapia Intensiva. O papel da obesidade na doença grave vem, portanto, sendo cada vez mais estudada.

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Estudo recente sobre obesidade na UTI

No dia primeiro de fevereiro, foi publicada análise post-hoc de 4 grandes trials, analisando obesidade e o risco de infecção associada à cateter na UTI. O estudo foi publicado na Intensive Care Medicine, por Buetti et al. Um total de 2.282 pacientes obesos e 4.275 cateteres foram incluídos no estudo. O que foi encontrado?

• Major catheter-related infection (MCRI): quando ocorre quadro clínico séptico, sem hemoculturas positivas, porém com melhora do paciente após retirada do cateter. 66 casos (1,5%);
• Infecção de corrente sanguínea associada à cateter (CRBSI): 43 casos (1%)
• Colonização: 399 casos (9,3%);
• O risco de eventos infecciosos e de colonização aumenta à medida que o IMC (Índice de Massa Corporal) aumenta;
• Quando comparado o grupo IMC > 40 vs. IMC < 40, houve maior risco de eventos infecciosos no grupo IMC > 40. Para MCRI, o hazard ratio (HR) foi de 1,88 (IC 95% 1,13 – 3,12, p = 0,015). Para CRBSI, HR de 2,19 (IC 95% 1,19 – 4,04, p = 0,012);
• Obesidade esteve relacionada à maior risco de perda na integridade de curativos.

O estudo é pragmático e tem relevância clínica, à medida que incluiu um bom número de pacientes oriundos de estudos conduzidos prospectivamente. Além disso, quantifica a magnitude do risco de infecção como uma complicação da obesidade e coloca a perda da integridade de curativos como um possível mecanismo que aumenta o risco de infecção. Assim, estratégias no sentido de reduzir a exposição desse perfil de pacientes à cateteres intravasculares e manutenção da integridade de curativos são importantes e devem fazer parte do manejo desses pacientes.

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Os riscos e fatores determinantes para desenvolvimento de outras infecções em pacientes obesos na UTI requerem pesquisas adicionais. No entanto, é possível listar e hipotetizar fatores e mecanismos envolvidos nesse processo:

• Perda de integridade de curativos (infecção de corrente sanguínea relacionada à cateter);
• Estase venosa/deiscência (infecção de ferida);
• Endocrinopatias (Diabetes Mellitus…);
• Mobilidade reduzida;
• Desnutrição (under/over feeding);
• Subdosagem de antibióticos;
• Resposta imune disfuncionante/alteração nas adipocitocinas;
• Maior tempo de internação na UTI (maior exposição ao risco)

Mensagens Práticas

• A literatura, de forma geral, ainda necessita de maiores evidências para determinar o papel completo da obesidade em pacientes graves;
• Pacientes com IMC ≥ 40, admitidos em UTI, apresentam risco duas vezes maior de desenvolver infecção de corrente sanguínea relacionada à cateter, quando comparados à pacientes com IMC 30 – 39;
• Estratégias no sentido de reduzir a exposição desse perfil de pacientes à cateteres intravasculares e manutenção da integridade de curativos são importantes e devem fazer parte do manejo desses pacientes;
• No contexto do paciente grave, nem sempre o “MAIS” é a melhor opção.

Referências bibliográficas:

• Schetz M, De Jong A, Deane AM, Druml W, Hemelaar P, Pelosi P, Pickkers P, Reintam-Blaser A, Roberts J, Sakr Y, Jaber S (2019) Obesity in the critically ill: a narrative review. Intensive Care Med 45:757–769
• Buetti N, Souweine B, Mermel L, Mimoz O, Ruckly S, Loiodice A, Mongardon N, Lucet JC, Parienti JJ, Timsit JF (2021) Obesity and risk of catheter-related infections in the ICU. A post hoc analysis of four large randomized controlled trials. Intensive Care Med. doi: 10.1007/s00134-020-06336-4
• Laupland KB, Zingg W. More is not better: the complicated relationship between obesity, critical illness, and infection [published online ahead of print, 2021 Feb 27]. Intensive Care Med. 2021;10.1007/s00134-021-06371-9. doi: 1007/s00134-021-06371-9