10 dicas para manejo de pacientes que receberam transplante de fígado

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Nos último anos, o transplante de órgãos sólidos deixou de ser algo raro, hipotético, para se tornar uma realidade. Campanhas publicitárias para incentivar as doações, maior organização para a captação de órgãos, e crescente interesse científico foram cruciais para o aumento na frequência das cirurgias.

O transplante de fígado representa um percentual importante dos transplantes, e conhecer algumas dicas de manejo do transplantado no CTI pode ser interessante por ser um paciente muito específico e um procedimento cada vez mais comum.

1. Avaliação pré-operatória

A maior parte dos transplantados hepáticos possui diversas comorbidades com potencial de complicação no pós-operatório, como ascite volumosa, cardiomiopatia cirrótica, síndrome hepatorrenal, hiponatremia, síndrome hepatopulmonar, hipertensão portopulmonar (que pode levar à cor pulmonale agudo pós-operatório), encefalopatia hepática, desnutrição e coagulopatia (seja com hipo ou hipercoagulabilidade).

A maior frequência de indicação de transplante por NASH também traz maior frequência de doença arterial coronariana, e a avaliação pré-operatória se torna mandatória a partir dos 50 anos.

2. Eventos intraoperatórios

Saber exatamente qual técnica cirúrgica foi utilizada e eventos intraoperatórios é fundamental para se antecipar e identificar corretamente possíveis complicações pós-operatórias. Perguntar sobre presença de dificuldade na anastomose da artéria hepática, anastomose das veias cava inferior e porta, instabilidade hemodinâmica, sangramento.

3. Complicações hepáticas

Principais complicações hepáticas são a não-função primária e a disfunção primária do enxerto. O acompanhamento clínico e laboratorial e a complementação com exame de imagem se necessário são cruciais para identificação precoce das complicações e tratamento imediato. A não-função primária do enxerto e a trombose de artéria hepática são as complicações que geralmente requerem retransplante, com priorização na fila.

A trombose da artéria hepática é associada à falência do enxerto e diversas complicações biliares (lembrete: a vascularização hepática é portal e arterial, entretanto, a vascularização biliar é somente pela artéria hepática). Outras complicações hepáticas são trombose da veia porta, rejeição aguda, ascite recorrente. Caso haja alargamento do INR, a correção só deve ser feita se houver evidência de hemorragia. Do contrário, isso atrapalharia a avaliação da função hepática, que deve ser em conjunto com nível de consciência, lactato e, se possível, fator V.

4. Manejo cardiovascular

É mandatório o monitoramento do status volêmico no pós-operatório imediato. Para reposição volêmica, cristaloide é o fluido de escolha, podendo ser associado à albumina. Uma causa frequente de hipovolemia é a produção de ascite associada à hipoalbuminemia, especialmente naqueles pacientes com ascite volumosa pré-transplante. Ainda não está totalmente definido o melhor vasopressor no pós-Tx imediato, mas alguns estudos sugerem benefício renal e de desfecho com terlipressina em vez de noradrenalina nos pacientes com síndrome hepatorrenal.

5. Lesão renal aguda

Disfunção renal aguda é uma complicação comum no pós-Tx hepático. São fatores que influenciam a presença de síndrome hepatorrenal, hemodinâmica intra e pós-operatória, congestão renal durante o clampeamento da cava, hipertensão intra-abdominal e toxicidade da terapia imunossupressora. Na elevação isolada de ureia deve-se suspeitar também de hemorragia gastrointestinal.

6. Prevenção de rejeição do enxerto

Geralmente o risco de rejeição no transplante hepático é menor que nos demais transplantes de órgãos sólidos devido a uma maior imunotolerância induzida pelo fígado. Em geral os protocolos de imunossupressão no período perioperatório incluem corticoides, inibidores da calcineurina (Tacrolimus ou ciclosporina) e antimetabólicos (micofenolato).

Naqueles que não podem utilizar inibidores de calcineurina precocemente podem fazer uso de anticorpos anti-IL2. É importante individualizar a imunossupressão a cada paciente, considerando os efeitos colaterais de cada droga e a condição clínica, incluindo nessa avaliação a presença de disfunções orgânicas, imunossupressão pré-Tx, risco de reativação de citomegalovirose.

7. Profilaxia e tratamento de infecções

Profilaxia com antibióticos e antifungicos deve ser individualizada à flora e à condição imunológica do paciente pré-cirúrgica. Profilaxia com antifúngica é indicada nos pacientes de alto risco. O levantamento de colonizações e de antibióticos realizados previamente ao transplante é muito importante. Na suspeita de infecção o início imediato de antibióticos de largo espectro é fundamental para um desfecho favorável.

8. Nutrição

Mais de 50% dos pacientes transplantados de fígado são desnutridos, o que está associado à alta morbidade. O manejo nutricional deve ser iniciado cautelosamente (evitar síndrome de realimentação), exceto nos pacientes com instabilidade hemodinâmica grave e necessidade de doses crescentes de vasopressores.

9. Desmame ventilatório precoce e reabilitação

Alguns pacientes conseguem ser extubados no centro cirúrgico ao fim da cirurgia. Naqueles que isso não é possível a sedação deve ser desligada o quanto antes. Benzodiazepínicos devem ser evitados, se possível, devido ao metabolismo hepático e risco de delirium. Tão logo a extubação ocorra pode-se iniciar reabilitação.

10. Terapias extracorpóreas

No caso da disfunção primária de enxerto com níveis ascendentes de bilirrubina, plasmaférese e MARS podem ser utilizados enquanto não acontece o retransplante.

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Referências:

• Jaber, S. & De Jong, A. Intensive Care Med (2019) 45: 377. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05579-0