Whitebook: como realizar o controle glicêmico em terapia intensiva?

Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre o uso da metformina reduzir o risco do mortalidade em pacientes com diabetes e Covid-19. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre o controle glicêmico de um paciente internado em terapia intensiva.

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Protocolo Glicêmico

Protocolo geral de controle glicêmico:

• Início: se houver 2 ou mais medidas de glicemia > 180 mg/dL;
• Alvo: 80-120 mg/dL;
• Cálculo: uma unidade de insulina reduz a glicemia em até 30 mg/dL;
• Diluição: insulina regular 100 unidades (1 mL) + SF 0,9% 99 mL (concentração: 1 unidade/mL) EV em BIC;
• Administração: fazer um flush de 20 mL pelo equipo para homogeneizar o circuito.

Cálculo da taxa de infusão inicial:

• Taxa de infusão (unidade/hora ou mL/hora): dividir a glicemia por 70 e arredondá-la;
• Se a glicemia inicial for maior que 150, fazer dose de ataque semelhante à velocidade de infusão;
• Se for necessário ajuste adicional, variar na taxa de 0,5 unidade/hora;
• Dose prática:
  • > 180 mg/dL: 2 mL/hora;
  • > 220 mg/dL: 4 mL/hora.

Glicemia Capilar Periódica

• Iniciar avaliação de 1/1 a 2/2 horas;
• Após três medidas no valor alvo, verificar de 2/2 horas até que se mantenha estável por 12-24 horas;
• Em seguida, aumentar intervalo para cada 3-4 horas;
• Se paciente hipotenso, dosar a glicemia por cateter;
• Critérios para reiniciar verificação de 1/1 hora: mudanças na infusão de insulina, variações abruptas da glicemia ou glicemia em níveis críticos (< 60 mg% ou > 360 mg%).

Ajuste após Estabilização Inicial

• Se houver queda da glicemia > 50% do valor do último controle, diminuir a taxa de infusão pela metade ou desligá-la;
• Glicemia entre 60-80 mg/dL: diminuir a infusão, dependendo do valor anterior (alteração em torno de 0,5 a 1 unidade/hora), ou desligá-la;
• Glicemia entre 40-60 mg/dL: interromper a infusão e garantir aporte basal de glicose;
• Glicemia < 40 mg/dL: glicose hipertônica 50% (5 g/10 mL) 2-4 ampolas EV. Interromper a infusão e checar novamente em 1 hora. Reiniciar protocolo após, no mínimo, 2 horas.

Nomograma Simplificado para Infusão Venosa de Insulina

Esquema de dose inicial de glicemia (mg%):

• 201-250 mg%: 3 unidades em bólus. Iniciar 2 unidades/hora;
• 251-300 mg%: 6 unidades em bólus. Iniciar 2 unidades/hora;
• 301-350 mg%: 8 unidades em bólus. Iniciar 2 unidades/hora;
• 351-450 mg%: 10 unidades em bólus. Iniciar 2 unidades/hora;
• ≥ 451 mg%: avisar plantonista.

Valores de glicemia (mg%) abaixo do desejado:

• < 60 mg%: parar a infusão e fazer glicose 50% 25-50 mL EV;
• 61-80 mg%:
  • Infusão 1-6 unidades/hora: parar a infusão. Verificar glicemia em 1 hora. Quando glicemia > 120, reiniciar insulina, diminuindo a infusão em 1 unidade/hora;
  • Infusão 7-12 unidades/hora: parar a infusão. Verificar glicemia em 1 hora. Quando glicemia > 120, reiniciar insulina, diminuindo a infusão em 2 unidades/hora;
  • Infusão ≥ 13 unidades/hora: parar a infusão. Verificar glicemia em 1 hora. Quando glicemia > 120, reiniciar insulina, diminuindo a infusão em 3 unidades/hora;
• 81-100 mg%:
  • Infusão 1-3 unidades/hora: parar a infusão. Verificar glicemia em 1 hora. Quando glicemia > 120, reiniciar insulina, diminuindo a infusão em 1 unidade/hora;
  • Infusão ≥ 4 unidades/hora: diminuir a infusão em 50%;
• 101-120 mg%:
  • Infusão 1-3 unidades/hora: diminuir a infusão em 1 unidade/hora;
  • Infusão 4-6 unidades/hora: diminuir a infusão em 2 unidades/hora;
  • Infusão 7-9 unidades/hora: diminuir a infusão em 3 unidades/hora;
  • Infusão 10-12 unidades/hora: diminuir a infusão em 4 unidades/hora;
  • Infusão 13-16 unidades/hora: diminuir a infusão em 5 unidades/hora;
  • Infusão > 16 unidades/hora: diminuir a infusão em 6 unidades/hora.

Valores de glicemia (mg%) no nível desejado – não alterar infusão neste momento:

• 120-200 mg%: se a glicemia continua a diminuir, porém dentro do nível desejado nas próximas 3 horas, reduzir a infusão em 1-2 unidade/hora.

Valores de glicemia (mg%) acima do desejado:

• 201-250 mg%:
  • Infusão 1-5 unidades/hora: 2 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 1 unidade/hora;
  • Infusão 6-10 unidades/hora: 3 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 2 unidades/hora;
  • Infusão 11-16 unidades/hora: 3 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 3 unidades/hora;
  • Infusão > 16 unidades/hora: avisar plantonista;
• 251-300 mg%:
  • Infusão 1-5 unidades/hora: 3 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 1 unidade/hora;
  • Infusão 6-10 unidades/hora: 5 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 2 unidades/hora;
  • Infusão 11-16 unidades/hora: 5 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 3 unidades/hora;
  • Infusão > 16 unidades/hora: avisar plantonista;
• 301-350 mg%:
  • Infusão 1-5 unidades/hora: 8 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 1 unidade/hora;
  • Infusão 6-10 unidades/hora: 8 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 2 unidades/hora;
  • Infusão 11-16 unidades/hora: 8 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 3 unidades/hora;
  • Infusão > 16 unidades/hora: avisar plantonista;
• 351-450 mg%:
  • Infusão 1-5 unidades/hora: 10 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 1 unidade/hora;
  • Infusão 6-10 unidades/hora: 10 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 2 unidades/hora;
  • Infusão 11-16 unidades/hora: 10 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 3 unidades/hora;
  • Infusão > 16 unidades/hora: avisar plantonista;
• > 450 mg%: Avisar plantonista.