Osteoporose: uma abordagem prática para diagnóstico e tratamento

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A osteoporose é a principal causa de fraturas que resultam em morbimortalidade em idosos, sendo que o risco de uma fratura por fragilidade ocorrer a partir do 50 anos é de 50% para mulheres e de 20% para homens. Por ser uma doença importante de diagnosticar e tratar, principalmente, aqueles de alto risco, falaremos sobre ela neste artigo.

Pela definição da Organização Mundial da Saúde (OMS), é uma doença esquelética sistêmica progressiva, caracterizada por baixa massa óssea e deterioração microarquitetural do tecido ósseo, com consequente aumento da fragilidade óssea e suscetibilidade à fratura.

As fraturas de quadril e vertebrais são fortemente associadas à redução da densidade mineral óssea (DMO) do quadril e da coluna, respectivamente, e historicamente têm sido consideradas típicas da osteoporose. Porém, devido à natureza sistêmica da doença, o aumento do risco afeta praticamente todos os locais do esqueleto. Com isso, explica-se porque a incidência de todas as outras fraturas (não quadril, não vertebral) é numericamente muito maior. Ainda assim, as fraturas do quadril são relacionadas à maior mortalidade, perda de estado funcional e de qualidade de vida.

Como diagnosticar a osteoporose:

A definição de osteoporose da OMS baseia-se nos resultados de DMO por DXA (absorciometria de raios-x de dupla energia).

	T-score	Z-score
O que compara	DMO indivíduo x DMO população adulto jovem saudável	DMO indivíduo x DMO média da população de mesmo sexo, etnia e idade.
Quando usar	– Homens ≥ 50 anos – Mulheres pós-menopausa ou na transição menipausal	– Homens ≤ 50 anos – Mulheres no menacme – Crianças e adolescentes

Classificação diagnóstica baseada no T-score:

Diagnóstico	T-score
Normal	Maior que -1
Osteopenia	Entre -1 e -2,5
Osteoporose	Menor ou igual a -2,5
Osteoporose grave	≤ -2,5 associado a fratura por fragilidade

Classificação diagnóstica baseada no Z-score:

Diagnóstico	Z-score
Massa óssea dentro dos limites esperados para a idade	Maior que -1,9
Massa óssea abaixo da esperada para a idade	Menor ou igual a -2,0

Esses valores foram definidos com base na relação bem definida entre menor DMO e aumento no risco de fraturas. Apesar disso, em termos de número total, mais fraturas ocorrem mais tarde na vida em indivíduos com DMO no estado normal ou osteopênico do que na faixa osteoporótica. Isso demonstra a importância de se avaliar outros fatores de risco para determinar o risco de fratura com mais assertividade.

A ferramenta mais utilizada para avaliação do risco de fratura é o FRAX. No Brasil, a ABRASSO (Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo) disponibiliza um link onde podemos encontrar uma calculadora de risco que leva em conta aspectos, como idade, sexo, peso, estatura, fatores de risco diversos (história pessoal ou familiar de fratura, uso de glicocorticoides, tabagismo, artrite reumatoide, osteoporose secundária, ingestão de álcool, e DMO), observando-se que o uso da DMO para o cálculo do risco não é obrigatório.

Os possíveis resultados incluem:

Resultado – FRAX Brasil	Conduta sugerida
Baixo risco	Novo cálculo de risco em data posterior
Risco intermediário	Avaliar DMO
Alto risco	Tratamento imediato sem necessidade de avaliação da DMO

Além disso, como em todas as ferramentas de avaliação de risco, o FRAX não foi validado em pacientes que receberam tratamento para osteoporose. Ainda assim, há evidências de que ele ainda possa ser útil em termos de definição de continuação ou cessação da terapia.

Quando indicar densitometria óssea:

Mulheres com idade ≥ 65 anos e homens ≥ 70 anos, ou em idade mais jovem na presença de fatores de risco. O exame também é indicado para o monitoramento.

Procedimentos indicados para a investigação da osteoporose – afastar/tratar causas secundárias:

Rotina: – História e exame físico; – Hemograma, VHS, Proteína C reativa; – Cálcio e fosfato séricos, fosfatase alcalina; – Transaminases, creatinina; – 25-OH-vitamina D; – Provas de função tireoidiana; – Densitometria óssea (DXA); – Marcadores remodelação óssea podem ser avaliados P1NP(formação); CTX(reabsorção).

Outros – se houver indicação: – RX perfil coluna lombar e torácica; – Eletroforese proteínas/ proteinúria Bence Jones; – PTH, cálcio urinário; – Testosterona; – Marcadores de remodelação óssea (ctx, FA); – Cortisol livre urinário; – Anticorpo antiendomísio; – Cintilografia óssea.

Quando indicar tratamento:

O tratamento deve ser indicado para pessoas com história de fratura vertebral ou de quadril; osteoporose na DMO; osteopenia e uma probabilidade calculada pelo FRAX / 10 anos ≥3% para fratura de quadril, ou ≥20% para fratura osteoporótica maior.

VEJA TAMBÉM: Como a osteoporose se manifesta em crianças e adolescentes

Tratamento da osteoporose:

Boa nutrição, atividade física regular, e evitar hábitos prejudiciais ao estilo de vida são recomendadas para todos os pacientes em risco de osteoporose.

Necessidades diárias de cálcio e vitamina D

	Pré menopausa	Pós menopausa	Alvo
Cálcio	1000 mg/dia	1200-1500 mg/dia	Valores referência
Vitamina D3	800-1000/dia	800-1000/dia	25(OH)D ≥30 ng/mL

Observação: Suplementos em indivíduos repletos de cálcio e vitamina D parecem ter pouco ou nenhum benefício. A IOF (International Osteoporosis Foundation) elaborou uma calculadora para avaliar a ingestão individual diária de cálcio, disponível neste link.

Ingestão excessiva de cálcio (mais de 1500 mg no total diário) pode estar associada a um aumento no risco de pedras nos rins. Além disso, embora um grupo de pesquisa tenha sugerido que a suplementação de cálcio e vitamina D possa estar associada ao aumento do risco cardiovascular, a evidência permanece contraditória.

Doses altas intermitentes de vitamina D (60.000 UI mensalmente ou 500.000 UI anualmente) estão associadas ao aumento do risco de quedas e fraturas, e a dose diária recomendada não deve exceder 4000 UI, a menos que o paciente tenha má absorção documentada.

Intervenções farmacológicas

A terapia farmacológica é apropriada para pacientes de alto risco na ausência de contraindicações, e após avaliação clínica completa e exclusão de causas secundárias.

Espera-se a seguinte redução do risco de fratura com tratamento farmacológico:

Sítio	Redução risco fratura
Vertebral	30-70%
Quadril	50%
Não vertebral	15-35%

A tabela abaixo mostra as medicações aprovadas para o tratamento da osteoporose no Brasil, assim como o efeito esperado na redução de fraturas de acordo com o sítio.

Medicação	↓fratura vertebral	↓fratura quadril	↓ fratura não vertebral
Bisfosfonatos
Alendronato	Sim	Sim	Sim
Risedronato	Sim	Sim	Sim
Ibandronato	Sim	Indeterminado	Indeterminado
Ácido Zoledrônico	Sim	Sim	Sim
Inibidor RANK ligante
Denosumabe	Sim	Sim	Sim
Estrógenos	Sim	Sim	Sim
Modulador seletivo receptor estrogênio
Raloxifeno	Sim	Indeterminado	Não
Bazedoxifeno	Sim	Indeterminado	Não
Estrogênios conjugados + bazedoxifeno*	Não	Não	Não
Agonista do receptor do PTH
Teriparatida	Sim	Indeterminado	Sim

*Aprovado em alguns países para prevenção, mas não para o tratamento da osteoporose pós-menopausa. Aumenta DMO, porém ainda não há evidência sobre efeito antifratura.

Abaixo, algumas considerações importantes a respeito de drogas usadas no tratamento da osteoporose:

• Bisfosfonatos: para a Endocrine Society, o tratamento de mulheres pós-menopausa com alto risco de fraturas deve iniciar com bisfosfonatos. Essas drogas inibem a reabsorção óssea por inativação dos osteoclastos. O bisfosfonato oral mais comumente prescrito é o alendronato. Pode-se evitar efeitos no trato gastrointestinal superior ao ingerir corretamente (pela manhã com um copo de água, 45 minutos antes da comida, bebida ou outros medicamentos, permanecendo na posição vertical por cerca de 30–60 minutos após a dose);
• Denosumabe: pode ser uma alternativa ao uso de bisfosfonatos. Administrado com injeções subcutâneas a cada 6 meses. Uma preocupação é que após a interrupção do tratamento com denosumabe os índices de remodelação óssea rapidamente se elevam refletindo em diminuição rápida na DMO, podendo ocorrer aumento nas taxas de fraturas. Portanto, se o tratamento for interrompido, manutenção dos benefícios do tratamento com outra droga antirreabsortiva deve ser indicada;
• Raloxifeno: modulador seletivo do receptor de estrogênio com efeitos estrogênicos antirreabsortivos no esqueleto, sem os efeitos indesejados do estrogênio no tecido mamário. Tem sido associado a uma diminuição significativa do risco de câncer de mama. Efeitos adversos incluem edema nas pernas, cãibras, ondas de calor e um aumento de duas a três vezes no risco de tromboembolismo venoso;
• Teriparatida: agente anabólico. É administrado por injeção subcutânea em doses diárias de 20 mcg. Aumenta a formação óssea e produz grandes aumentos na DMO. Não deve ser prescrita a pacientes com hipercalcemia, radioterapia para o esqueleto, malignidades esqueléticas, ou metástases ósseas, e o uso é limitado a 18 a 24 meses devido a preocupações teóricas sobre o aumento do risco de osteossarcoma. Após a interrupção da terapia, a troca por um bisfosfonato ou denosumabe está associada à preservação ou aumento da DMO.

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Efeitos adversos das drogas antiosteoporóticas e duração da terapia:

• Fraturas femorais atípicas da região subtrocantérica e fêmur: raramente ocorrem em pacientes que usam bifosfonatos ou denosumabe, especialmente quando tratamento prolongado. Os indivíduos podem ter dor prodrômica, e fraturas são tipicamente transversais, às vezes bilaterais, e ocorrem após trauma mínimo;
• Osteonecrose da mandíbula é extremamente rara durante o tratamento da osteoporose com bisfosfonatos de uso oral (<1 / 100.000/ano), e ocorrem mais comumente quando doses mais altas de bisfosfonatos são administradas via intravenosa no tratamento de metástases ósseas.

Abordagem sugerida para o manejo de indivíduos em tratamento com bisfosfonatos:

Pessoas que sofrem uma fratura durante o tratamento devem ser avaliadas quanto à adesão ao tratamento e DMO. Se causas secundárias foram excluídas deve-se considerar a troca da medicação.

Take home message

Infelizmente, uma minoria de homens e mulheres com alto risco de fratura recebem tratamento. Mesmo em pacientes que sofrem uma fratura por fragilidade, menos de 20% realmente recebem terapias para reduzir o risco de fratura no ano seguinte à fratura. O número de indivíduos com alto risco de fratura deve dobrar globalmente nas próximas três décadas. Abordagens eficazes para prevenção primária e secundária de fraturas foram estabelecidas, e temos uma série de agentes farmacológicos eficazes que melhoram a densidade mineral óssea e reduzem o risco de fraturas incidentes. Como a osteoporose é uma doença silenciosa, é dever dos profissionais de saúde alertar e tratar os pacientes de risco conforme indicado.

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Referências bibliográficas:

• Compston JE et al. Osteoporosis. The Lancet. Vol 393 January 26, 2019;
• Liu J et al. State of the art in osteoporosis risk assessment and treatment. Journal of Endocrinological Investigation. Accepted: 22 March 2019;
• Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, May 2019, 104(5):1–28;
• Radominski SC et al. Diretrizes brasileiras para o diagnóstico e tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa. Rev Bras Reumatol . 2017;57(S2):S452–S466.