Estratégias para "desprescrição" em pacientes idosos com DM2

O tratamento do diabetes no idoso é desafiador por inúmeras razões: presença de múltiplas comorbidades, status funcional do paciente, uso de diversas medicações, maiores riscos de efeitos colaterais, dentre outros. 

Devido a tantos motivos, é cada vez mais encorajado que haja uma redução da quantidade de medicamentos na população idosa, sem que haja interferência na eficácia do tratamento.  

Recentemente, a revista Lancet publicou um artigo que visou abordar o realinhamento da prescrição para diabetes na população idosa, com estratégias para simplificar o tratamento. Veja abaixo um breve resumo dele. 

Ao redor do mundo, mais de 20% da população com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tem mais de 65 anos. Com uma prevalência e incidência tão crescentes, é importante um cuidado especial com os idosos com DM2.  

A redução do risco de hipoglicemia é essencial, visto que ela está associada a piora cognitiva e precipitação de eventos cardiovasculares. 

A “desprescrição” na população idosa inclui cessar medicações de alto risco, redução de doses quando for possível e substituição por medicações mais seguras. No entanto, ainda há muitas lacunas para que essa ação ocorra de maneira adequada e eficaz. 

Para que os profissionais de saúde que lidam com idosos com DM2, pudessem reconhecer os sinais de alerta (red-flags) e realinhar as estratégias do tratamento com foco na demanda individual do paciente, um grupo de especialistas (geriatras, endocrinologistas, farmacêuticos, educadores, enfermeiros e pesquisadores) se reuniram nos dias 18 e 19 de maio de 2023 para tentar desenvolver estratégias da “desprescrição”. 

 Ao longo de meses de estudos e convenções, eles desenvolveram o “Caminho 4S” (4S Pathway). O objetivo do algoritmo é de conciliar segurança com eficácia no tratamento do idoso com DM2. 

 Vamos destrinchar cada etapa. 

Passo 1: Identificar gatilhos 

Deve incluir histórico médico detalhado e análise do humor e status cognitivos do paciente. O exame físico deve focar na mobilidade, equilíbrio, fragilidade, status funcional, perda ponderal, identificação de quadro infeccioso e padrões glicêmicos do paciente. 

Deve-se realizar inventário das medicações tanto para diabetes quanto para demais condições do paciente, além de determinação do quadro social. 

Passo 2: Decisão compartilhada sobre tratamento 

Os pacientes idosos com DM2 e seus cuidadores diretos devem participar sobre todas as vontades do paciente em relação ao seu tratamento junto com a equipe que os acompanha. 

Passo 3: Definir novas metas de tratamento 

A meta geral de Hemoglobina glicada (Hba1c) inferior a 7,0% não deve ser preconizada para todos os pacientes. 

Primeiramente, porque a análise da Hba1c isolada não é capaz de predizer as oscilações glicêmicas do paciente e segundo porque os níveis de Hba1c devem ser individualizados de acordo com o perfil dele. 

Por exemplo, pacientes idosos com bom status funcional e boa capacidade de reconhecer efeitos adversos de suas medicações, podem ter como meta Hba1c inferior a 7%. No entanto, idosos mais frágeis, devem ter suas metas mais flexibilizadas com o intuito de reduzir os efeitos colaterais, principalmente hipoglicemia. 

Passo 4: Medicações mais simples e seguras que permitam aos cuidadores identificar melhoras no status funcional, na qualidade de vida, nas preferências do paciente e assim manutenção da adesão ao novo tratamento. 

Por fim, é importante simplificar o tratamento do idoso com DM2 focando principalmente na redução da hipoglicemia, perda ponderal, desidratação e outros efeitos indesejados. 

Por exemplo, insulina e sulfonilureias podem ser problemáticas com o aumento da idade, fragilidade e da presença de múltiplas comorbidades. 

Medicações como inibidores de DDP-4, análogos de GLP-1 e inibidores de SGLT-2, podem ser alternativas medicamentosas mais seguras e eficazes por terem benefícios extra glicêmicos como melhora de desfechos renais e cardiovasculares. 

Em caso de necessidade de uso de insulina, deve-se sempre optar por insulinas sem pico de ação, visando redução de episódios de hipoglicemia. 

De todo modo, antes do início de qualquer medicação, é importante analisar a função renal, se o apetite do paciente está preservado e se ele apresenta alguma contraindicação a alguma medicação que possa ser iniciada. 

Conclusão e mensagem prática 

A população idosa com Dm2 é crescente a nível mundial. Os cuidadores desses pacientes devem estar preparados para saber lidar com as mudanças decorrentes do envelhecer tais como aumento da fragilidade, déficit cognitivo, múltiplas comorbidades e cenário sócio-econômico que possam prejudicar o manejo glicêmico. 

Com intuito de ajudar tais cuidadores a definir quando é necessário realinhar o tratamento do diabetes, o Caminho 4S foi criado com base em 4 etapas que visam promover um tratamento mais seguro e ao mesmo tempo eficaz para os idosos  

É necessário, porém, que mais estudos sejam realizados com intuito de validar tal algoritmo de forma que o tratamento do DM2 na população idosa possa ser visto sob uma nova perspectiva.