Diabetes tipo 2: saiba como manejar e diagnosticar o paciente diabético

Essa semana no Portal da PEBMED falamos sobre orientações sobre o Dia Mundial de Combate ao Diabetes e a prevenção o diabetes dos tipos 1 e 2. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos os critérios sobre apresentação clínica e critério diagnóstico do diabetes.

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Apresentação Clínica do Diabetes

Anamnese

A maioria dos pacientes são assintomáticos, sendo a hiperglicemia detectada em exames laboratoriais de rotina.

Quadro clássico: Poliúria, polidipsia, noctúria, borramento visual e, menos frequentemente, emagrecimento.

Raramente, pacientes com diabetes mellitus tipo 2 podem abrir o quadro com uma complicação aguda, como: estado hiperosmolar hiperglicêmico, ou cetoacidose diabética.

Fatores de risco: Idade > 45 anos; obesidade; dislipidemia; história familiar de diabetes em parente de 1º grau; história de doença aterosclerótica; hipertensão arterial; história de intolerância à  glicose; estigmas de resistência insulí­nica (acantose nigricans); sedentarismo; história de parto de filho macrossômico; uso crônico de corticóides; sí­ndrome dos ovários policí­sticos.

Exame Fí­sico

Geralmente pacientes não apresentam alterações ao exame fí­sico, exceto pela presença de estigmas de resistência insulí­nica, como a acantose nigricans.

Rastreio de neuropatia diabética:

Como muitos pacientes já podem apresentar complicações crônicas no momento do diagnóstico, está recomendado o rastreio destas complicações já na primeira consulta e repetido anualmente. A neuropatia diabética pode e deve ser rastreada pelo exame fí­sico:

• Avaliação da frequência cardí­aca em repouso e ortostase (frequência superior a 100 bpm sugere disautonomia);
• Avaliação da pressão arterial em decúbito e em pé para rastreio de hipotensão postural (queda de 20 mmHg ou mais na pressão sistólica e/ou 10 mmHg ou mais na pressão diastólica 1 minutos após assumir ortostase);
• Avaliação da sensibilidade dolorosa, tátil (com uso de algodão ou monofilamentos), térmica e vibratória (com uso de diapasão);
• Pesquisa de reflexos tendí­neos (aquileu, patelar, bicipital, tricipital, radial).

Abordagem Diagnóstica

Considerações Iniciais

Sintomas clássicos: Diante de um paciente com sintomas clássicos de diabetes, uma glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL confirma o diagnóstico, porém uma glicemia < 200 mg/dL não o exclui. Devendo ser solicitado qualquer teste diagnóstico: glicemia de jejum e/ou hemoglobina glicada (sendo a glicemia de jejum o mais recomendado).

Assintomáticos: Pacientes assintomáticos são candidatos ao rastreio de diabetes tipo 2 na presença de fatores de risco maiores (hipertensão e/ou dislipidemia) ou em pacientes com múltiplos fatores de risco menores ou histórico de intolerância à glicose ou resistência insulí­nica.

Exames indicados para rastreio: Glicemia de jejum e hemoglobina glicada.

Interpretando o rastreio:

• Glicemia de jejum < 100 mg/dL ou hemoglobina glicada < 5,7, deve ser considerado normal e novo rastreio deve ser feito em 3 anos;
• Exames limí­trofes: Glicemia de jejum 100-125 mg/dL ou hemoglobina glicada 5,7-6,4%, deve realizar novo rastreio em 1-2 anos;
• Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL e hemoglobina glicada ≥ 6,5% (ambos alterados), está confirmado o diagnóstico de diabetes;
• Se hemoglobina glicada e glicemia de jejum apresentam resultados discordantes, o exame que indica diabetes deve ser repetido para confirmação.

Teste oral de tolerância à  glicose (TOTG): Não é recomendado como teste de rastreio, porém pode ser solicitado para diagnóstico de intolerância à  glicose (considerado como pré-diabetes) em pacientes com valores limí­trofes de glicemia de jejum (100-125 mg/dL), por ser um teste mais sensível.

Exames indicados para acompanhamento: Glicemia de jejum e hemoglobina glicada (reflete o controle glicêmico dos últimos 3 meses).

Complicações crônicas:

Pacientes sem seguimento médico podem apresentar-se já com complicações crônicas da doença no momento do diagnóstico. Portanto, o rastreio de complicações crônicas deve iniciar-se já no momento do diagnóstico:

• Retinopatia diabética: rastreio com fundo de olho anual no iní­cio do rastreio. Após 1 ou mais exames normais, em pacientes com bom controle glicêmico, o rastreio pode ser espaçado para a cada 2-3 anos;
• Nefropatia diabética: rastreio anual com creatinina sérica e albuminúria (em amostra ou urina de 24 horas) ou relação albumina/creatinina em amostra urinária (spot urinário), sendo diagnóstica de nefropatia a presença de microalbuminúria (30-299 mg/24h ou mg/g de creatinina) ou macroalbuminúria (≥ 300 mg/24h ou mg/g de creatinina). Caso positivo para microalbuminúria, o exame deve ser confirmado em 3-6 meses (pelo risco de falso positivo);
• Neuropatia diabética: rastreio a partir do exame fí­sico, com indicação de testes de neurocondução em membros inferiores e/ou testes de regulação autonômica em pacientes com dúvida diagnóstica ao exame fí­sico.

Comorbidades cardiovasculares:

Pacientes com diabetes tipo 2 apresentam risco aumentado de hipertensão arterial e dislipidemia, devendo manter um rastreio regular a partir do diagnóstico:

• Hipertensão arterial: deve ser medida em todas as consultas. Considera-se hipertensão, em diabéticos, se pressão sistólica ≥ 130 mmHg ou pressão diastólica ≥ 80 mmHg;
• Dislipidemia: solicitar perfil lipí­dico no momento do diagnóstico e anualmente. Pacientes com alteração devem ter monitorização mais frequentea cada 3-6 meses.

Critérios Diagnósticos – ADA 2011:

Qualquer um dos critérios abaixo é diagnóstico para diabetes tipo 2:

• Hemoglobina glicada ≥ 6,5% (usando metodologia certificada NGSP), confirmada após novo exame;
• Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL (respeitadas 8 horas de jejum), confirmada após novo exame;
• Glicose sérica ≥ 200 mg/dL no teste oral de tolerância à glicose (2 horas após a ingestão de 75 gramas de dextrose), confirmada após novo exame;
• Pacientes sintomáticos com glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL.

Obs.: Se dois testes diferentes forem positivos, não há a necessidade de novo teste confirmatório.