Choosing Wisely — Recomendações do Departamento de Tireoide da SBEM

A iniciativa Choosing Wisely, começou nos Estados Unidos em 2012 e agora está presente em muitos países. O trabalho conjunto de especialistas de diferentes instituições permite a identificação de testes, tratamentos e procedimentos amplamente realizados, apesar de desnecessários e potencialmente danosos aos pacientes.

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A partir disso são elaboradas listas de recomendações baseadas em evidências. Estas, são distribuídas por meio de vários canais, e seu conteúdo é compartilhado com um amplo grupo de partes interessadas, envolvidas na educação, disseminação e implementação das recomendações.

Elaboração das recomendações para tireoide

As condições da tireoide são muito comuns, no entanto, frequentemente a desinformação leva os profissionais a indicarem intervenções inadequadas nesses pacientes. Assim, o Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo (SBEM) nomeou uma força-tarefa para conduzir uma iniciativa, que resultou na elaboração de um conjunto de recomendações.

Esta iniciativa visa promover o diálogo entre médicos e pacientes estimulando a tomada de decisão compartilhada, e a melhoria dos padrões de atendimento para as condições da tireoide.

Foram assinaladas medidas que não devem ser realizadas durante a abordagem de pacientes com doenças da tireoide.

As 5 principais recomendações estão listadas no quadro abaixo:

Recomendação	Justificativa
1 Não solicite T3 reverso (rT3) na avaliação da função tireoideana	O T3 reverso é proveniente da inativação do T4, que ocorre predominantemente através da enzima deiodinase tipo 3. É um hormônio inativo e a sua dosagem não reflete a função tireoidiana. Desta forma, a sua dosagem tem indicações muito específicas (a maioria delas em cenário de pesquisa) e não deve ser feita na avaliação da função tireoidiana.
2 Não solicite tireoglobulina sérica na avaliação inicial de nódulos de tireoide	A tireoglobulina, por ser uma proteína tecido-específica, é um dos principais parâmetros no seguimento dos pacientes com câncer de tireoide no pós-operatório de ressecções. Os níveis séricos de tireoglobulina podem estar aumentados em diferentes doenças da tireoide (benignas e/ou malignas). Dessa forma, a dosagem da tireoglobulina sérica não adiciona informações sobre a natureza do nódulo de tireoide, e não tem papel no rastreamento de câncer de tireoide.
3 Não utilize marcadores moleculares na avaliação inicial de pacientes com nódulo de tireoide	A citologia do material de punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é o método mais preciso, com menor custo, para avaliar nódulos tireoidianos. A utilidade de um teste molecular deve ser fundamentada em fortes evidências comprovando que o uso do marcador melhora a tomada de decisão o suficiente para justificar a sua incorporação na prática clínica. Esse não é o cenário de nódulos de tireoide, que tem sua natureza esclarecida em cerca de 85% dos pacientes submetidos a PAAF. O papel dos marcadores moleculares pode ser justificado em alguns casos de nódulos sem diagnóstico definido na PAAF, respeitando o contexto do paciente, e o sistema de saúde no qual ele está inserido.
4 Não utilize triiodotironina (LT3), isolado ou em associação com levotiroxina (LT4), no tratamento de hipotireoidismo	Apesar de a tireoide produzir pequenas quantidades de T3, não existem evidências para o uso desse hormônio no tratamento do hipotireoidismo. A levotiroxina (T4) é barata, tem rápida absorção intestinal, e possui uma meia-vida longa (7 dias), o que permite tomadas únicas diárias. Isto promove uma estabilidade plasmática de nos níveis de T3 e T4. A levotiroxina depende da deiodinação tecidual para conversão em triiodotironina. A triiodotironina tem uma meia-vida curta e necessitaria de múltiplas tomadas diárias. Apesar de evidências em animais de que a combinação de levotiroxina e triiodotironina pode ser superior a levotiroxina isolada, não há evidência clara em humanos, por isso a combinação não é recomendada de rotina.
5 Não repita exames de autoanticorpos, como antitireoperoxidase (Anti-TPO) ou antitireoglobulina, no seguimento de pacientes com hipotireoidismo por tireoidite de Hashimoto com exame prévio já positivo	Com dosagem prévia de autoanticorpos já positiva, está definida a etiologia do hipotireoidismo, não havendo qualquer necessidade de repeti-los.

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Referências bibliográficas:

• Choosing Wisely Brasil. Choosing Wisely for Thyroid Conditions: Recommendations of the Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arch Endocrinol Metab. Disponível em: https://www.endocrino.org.br/media/uploads/cwb_tireoide.pdf