Caso clínico: Paciente com ulcerações em placas de psoríase e mucosite oral

Paciente feminina, 60 anos, diabética e hipertensa, portadora de psoríase vulgar. Foi tratada topicamente com derivados do coaltar e emolientes, com pouco controle, quando foi prescrito metotrexato 7,5mg semanais, em associação com ácido fólico 5mg por semana. Evoluiu com ulcerações em placas de psoríase e mucosite oral com acometimento de lábio inferior e mucosa jugal. Admitiu uso irregular da medicação, com ingestão de 15 mg de MTX diariamente sem associação com o ácido fólico, conforme a recomendação inicial.

Confira a imagem:

Qual o diagnóstico e conduta?

Toxicidade ao Metotrexato. A conduta é internação hospitalar; solicitar exames laboratoriais para avaliação de acometimento hepático e alterações hematológicas; iniciar Ácido Folínico 10 mg/m2 de superfície corporal por via endovenosa. 

O metotrexato é considerado uma droga segura, tendo seus efeitos colaterais e toxicidade dose – dependente, vistos nas células com proliferação rápida, como as hematopoiéticas da medula óssea, epiteliais da epiderme e tubo gastrintestinal. 

Efeitos colaterais como anorexia, náuseas e vômitos são mais frequentes, seguidos de anormalidades hematológicas, em que a leucopenia pode ser a alteração mais expressiva. 

O acometimento cutâneo é raro e inclui bolhas, necrólise epidérmica tóxica, urticária, descamação, mucosite e ulcerações agudas de lesões psoriáticas, sendo as duas últimas observadas no caso. 

A mucosite é causada por dano celular que divide rapidamente as células do epitélio gastrointestinal, causando lesão da barreira mucosa. 

As ulcerações nas placas de psoríase podem assemelhar-se a um “flare-up” ou à psoríase pustulosa. Exame histopatológico dessas lesões pode evidenciar alterações compatíveis com um efeito tóxico direto na epiderme, como células vacuolizadas ou disqueratóticas e até necrólise epidérmica. 

Os sinais e sintomas cutâneos podem ser pistas diagnósticas para a toxicidade, pois podem preceder alterações hematológicas e facilitar a terapia precoce e agressiva. 

No caso acima, a avaliação laboratorial mostrou ausência de alterações no hemograma, função hepática e renal, porém apresentava leucopenia (3.300 mil/mm3). 

Tratamento

Evoluiu com melhora clínica e laboratorial progressiva com o tratamento realizado, recebendo alta no décimo dia de internação. Após 40 dias, apresentava reepitelização completa das lesões e normalização do leucograma. Manteve-se estável no seguimento, com controle da doença de base por doze meses de acompanhamento. 

A terapia deve ser instituída, o mais precoce possível, pois a toxicidade pode ser irreversível. A reepitelização pode ocorrer entre uma e duas semanas após a interrupção da medicação e o início do tratamento. 

O metotrexato tem grande valor terapêutico na psoríase. Fatores como a suplementação diária de folato, orientações quanto aos riscos pelo dermatologista e acompanhamento clínico-laboratorial periódicos diminuem a incidência de efeitos colaterais, sem perda de eficácia, conferindo segurança à droga. 

No caso relatado, a droga foi utilizada de forma incorreta. Esse fato reforça a necessidade da orientação adequada oferecida pelo médico, para diminuir os riscos de superdosagem e toxicidade, que podem ser irreversíveis.