Nasofaringeolaringoscopia como ferramenta para angioedema

O angioedema é uma reação, na maioria das vezes alérgica, relacionada a liberação de histamina pela ingesta de alimentos como crustáceos, amendoim, ovos, leite ou substâncias como pólen, látex ou picadas de insetos. Também pode estra relacionado a liberação de bradicininas pelo uso de determinadas drogas como penicilina, aspirina ou antinflamatórios não esteroidais, sendo nesse caso mais severo e de longa duração. Além disso temos o angioedema hereditário e o de forma idiopática. Independente da sua origem, todos eles cursam com edema de pele e mucosa e podem atingir a região da face e pescoço e em casos mais graves evoluir para comprometimento de vias aéreas e insuficiência respiratória. Devido a essa evolução alguns pacientes com angioedema são encaminhados para unidades fechadas de atendimento com possibilidade de intubação traqueal para garantir uma via aérea pérvia em uma incidência de 7% a 11%.  

Apesar da incidência ser baixa, muitos pacientes permanecem em observação por mais tempo do que necessário, para avaliação minuciosa da evolução do quadro, e grande parte é liberado sem a necessidade de intubação. Devido a isso, a avaliação local do comprometimento da região de vias aéreas superiores seria de grande valia como preditor de via aérae difícil e necessidade de intubação traqueal. A maioria dos estudos atuais sugere que os fatores mais acurados em relação a severidade do angioedema está relacionado aos sinais e sintomas e a análise direta das vias aéraes superiores (laringoscopia ou nasofaringeolaringoscopia ) mesmo em pacientes sem edema de língua , onde ocorre um maior risco de intubação quando há edema de laringe. Porém, a maioria dos guidelines atuais não preconizam a realização de exames de laringoscopia para análise mais minuciosa do quadro.  

Um estudo recentemente publicado visa determinar em pacientes com angioedema, a relação direta de alterações na nasofaringeolaringoscopia (NFLC) e a necessidade de intubação traqueal.  

Métodos 

O estudo realizado é uma análise retrospectiva, observacional do banco de dados de 134 pacientes admitidos na UTI do Temple University Hospital, na Filadélfia, com diagnóstico de angioedema no período de 2017 a 2020. Foram coletados dados relacionados a análise demográfica incluindo idade, sexo, raça e IMC, presença de doença pulmonar, presença de apneia do sono, realização de NFLC, resultados na NFLC, necessidade de intubação e duração de inetrnação hospitalar (UTI e quarto). A NFLC foi considerada anormal, caso houvesse edema em nasofaringe, orifício das tubas de Eustáquio, parede posterior da faringe, valécula, epiglote, sinus piriforme, base da língua e cordas vocais.   

O objetivo primário foi identificar a relação entre alterações do exame e pacientes intubados e não intubados e como objetivo secundário a análise do tempo de internação entre esses pacientes.  

Resultados 

Do total dos 134 pacientes estudados, 63 (47%)  pacientes necessitaram de intubação enquanto 71 (53%) não tiveram essa necessidade. A maioria dos pacientes que necessitaram de intubação eram do sexo feminino, raça negra, com maior IMC, sem doença pulmonar e com história de apneia do sono. E os pacientes que apresentaram estridor, esforço respiratório ou necessidade de suplementação com oxigênio, a maior parte necessitou de intubação traqueal.  

Foi realizado NFLC em 70% do total de pacientes internados. E a maior parte dos pacientes intubados apresentaram alterações no exame principalmente edema em nasofaringe, epiglote e cordas vocais. Dos pacientes que obtiveram resultados normais do exame, 13,5% necessitaram de intubação, gerando um valor preditivo negativo de 86,5% ao exame de NFLC. E dos pacientes com exame alterado, 68,4% necessitaram de intubação.  

O tempo de internação na UTI foi de aproximadamente 3,4 dias em pacientes intubados e 1,08 dias em pacientes não intubados. E o tempo de internação total foi de 6,63 dias contra 2,65 dias respectivamente.  

Considerações 

As evidências sugerem que a maioria dos pacientes com angioedema não necessitam de intubação, porém caso haja colapso das vias respiratórias, essa mandatória, o que faz com que muitas pacientes permaneçam internados em unidade fechadas para observação. Predizer quais pacientes são mais indicados a intubação traqueal ainda é uma tarefa difícil principalmente por não haver protocolos definidos para isso. Muitos pacientes acabam permanecendo nos hospitais sem necessidade e o desenvolvimento de ferramentas padronizadas nesse sentido é de grande valia.  

Nesse estudo a incidência de intubação foi mais alta do que as incidência  geral, principalmente por ser uma análise apenas de pacientes já encaminhados ao CTI. Além disso, o estudo mostrou que uma NLFC normal não seria um bom preditor para necessidade de intubação, porém alterações no exame mostraram-se bem acuradas em relação a necessidade de intubação, ou seja, um exame normal não afastaria a necessidade de intubação futura, porém um exame alterado corrobora bastante com a necessidade de intubação.  

Conclusões 

Apesar do estudo apresentar algumas limitações principalmente em relação ao tamanho e tipo de amostragem, a realização de exames de laringoscopia para análise da evolução e necessidade de intubação é de grande importância principalmente quando esse encontra-se alterado, independente do local onde está ocorrendo o edema.  

Mensagem prática 

Mais estudos devem ser realizados para firmar a necessidade da avaliação com exames de visualização direta das vias aéreas, porém o quadro clínico continua soberano, e os sinais e sintomas de colapso pulmonar nunca devem ser negligenciados.