Tumores pancreáticos com invasão vascular: devemos ressecar?

Os adenocarcinomas pancreáticos possuem um comportamento biológico completamente distinto de outros adenocarcinomas, como, por exemplo, os cólon retais. Atualmente sabemos que em determinadas situações de tumores colônicos, podemos ressecar o tumor primário e as metástases e o paciente ainda assim possui benefício de sobrevida. 

Isto está longe de ser a realidade dos tumores pancreáticos, em que a regra é não ressecar quando existe uma metástase à distância. Os tumores pancreáticos podem ser tão agressivos que até mesmo uma invasão vascular pode ser motivo de questionamento. 

Apesar de historicamente a invasão vascular ser uma contraindicação, atualmente é uma rotina em diversos centros. No entanto, sabemos que quando há envolvimento vascular o desfecho imediato assim como tardio são piores que quando comparado às cirurgias sem ressecção vasculares.  

O trabalho publicado no periódico Arquivo Brasileiro de Cirurgia Digestiva questiona justamente o fato se devemos continuar fazendo ressecções vasculares ou apenas tratando esses pacientes com quimioterapia isolada.  

Métodos 

Metanálise com revisão sistemática que buscou artigos com análises de tumores pancreáticos localmente avançados e comparou o uso de quimioterápicos isolados com a cirurgia de ressecção vascular. Foi definido como desfecho primário a sobrevida global e como desfecho secundário o tempo livre de progressão de doença. 

Resultados 

Ao total 16 estudos foram incluídos para análise, sendo estudos de ressecção vascular, quimioterapia isolada ou neoadjuvância seguida de ressecção. Isso representou um total de 5.488 pacientes submetidos a ressecções vasculares em whipples e 3.359 pacientes com quimioterapia isolada. A sobrevida média do grupo sem cirurgia variou de 5,95 a 23 meses. No grupo com quimioterapia seguida de cirurgia, a sobrevida global variou de 12,7 a 24,9 meses e no grupo da cirurgia isolada de 10,3 a 13,3 meses. Todos os estudos foram publicados de 2013 a 2023.  

Discussão  

Diversas são as linhas de tratamento diante de um tumor de pâncreas localmente avançado. As ressecções vasculares já foram estudadas por outros autores que demonstraram um aumento da morbidade e mortalidade aos 30 dias, quando se realiza a ressecção vascular em conjunto com a duodenopancreatectomia. No entanto, persiste a dúvida de qual a melhor estratégia para esses tipos de pacientes. 

Por outro lado, o uso de esquemas utilizando FOLFIRINOX contribui positivamente para a sobrevida de pacientes com doenças metastáticas. Nos achados desse trabalho, houve também uma melhor resposta de sobrevida global naqueles pacientes que realizaram terapia neoadjuvante seguida da cirurgia com ressecção vascular.  

O presente estudo possui limitações, e talvez uma das principais seja o pequeno número de artigos comparando o tratamento de quimioterapia paliativa com a ressecção vascular. Apesar disso, os resultados indicam que a realização de neoadjuvância pode ser promissora nos pacientes que serão submetidos a ressecções vasculares.  

Para levar para casa 

É difícil determinar condutas em uma doença com comportamento biológico tão agressivo. Porém, o uso da neoadjuvância pode estar ajudando a selecionar aqueles pacientes que irão se beneficiar de um tratamento cirúrgico mais agressivo.