Tireoidectomia parcial ou total no câncer de tireoide? O que mudou com a ATA 2025

Uma dúvida comum na prática clínica é qual a extensão da tireoidectomia para um paciente com câncer de tireoide. Tireoidectomia parcial envolve menores riscos peri-operatórios e chances de não necessitar de reposição de levotiroxina mas significa a permanência de tecido tireoideano com possibilidade de recorrência, necessidade de novas abordagens e para alguns pacientes e até mesmo profissionais da área da saúde, arraigados em conceitos antigos, o melhor “é tirar tudo” portanto, inaceitável o procedimento parcial.  

Por outro lado, a tireoidectomia total permite o estudo anatomopatológico da glândula tireoide, favorece o seguimento com tireoglobulina sérica e permite a radiodoterapia quando indicada, com o contraponto de maiores riscos perioperatórios e a necessidade de reposição hormonal em todos os casos. 

As Diretrizes da American Thyroid Association sobre o manejo do câncer de tireoide publicados agora em 2025 traz informações relevantes em relação a essa dúvida. Ela estabelece que a extensão cirúrgica deve se basear em vários fatores: estadiamento clínico, características individuais dos pacientes, incluindo idade e na capacitação técnica do cirurgião, sempre dentro de um processo de decisão compartilhada e orientada do paciente. 

Tireoidectomia parcial 

É a conduta cirúrgica preferencial para tumores de baixo risco. A Recomendação 15A indica lobectomia como procedimento inicial para tumores ≤ 2cm (cT1N0M0), sem extensão extratireoidiana e sem metástases, sem a presença de câncer no lobo contra-lateral ou outras razões para remoção contra-lateral. 

Na presença de nodularidade contralateral significativa ou suspeita, planejamento de radioioterapia pós-cirurgia, histórico de radiação cervical prévia, histórico familiar de câncer não medular da tireoide, idade > 45 anos, preferência do paciente, perfil molecular de alto risco identificadas no teste molecular da PAAF pré-operatória como a combinação de BRAFV600E com mutações TERT promotor e/ou TP53, sexo masculino em relação tumores multifocais a tireoidectomia TOTAL está indicada. 

Para tumores entre 2 e 4cm de baixo risco (cT2N0M0) a lobectomia também pode ser indicada pela significativa redução de complicações em relação à tireoidectomia total (Recomendação 15B): mesmo entre cirurgiões de alto volume, a tireoidectomia parcial apresenta 7,6% de complicações versus 14,5% na tireoidectomia total e entre cirurgiões de baixo volume, esses valores atingem 11,8% e 24,1%, respectivamente. 

A tireoidectomia parcial preserva melhor qualidade de vida e reduz o risco de hipotireoidismo permanente (descrito em aprox. 4% dos pacientes submetidos a tireoidectomia parcial), embora esse risco aumente na presença de doença autoimune tireoidiana ou TSH elevado pré-operatório, mesmo que dentro dos limites da normalidade.  

Importante ressaltar que a tireoidectomia parcial não elimina a possibilidade de radioioterapia, a qual quando indicada em paciente submetido a tireoidectomia parcial exige um novo procedimento de tireoidectomia para a totalização da ressecção (fato que ocorre entre 5-43% das tireoidectomias parciais). 

Tireoidectomia total 

É indicada quando tumor > 4cm (cT3a), extensão extratireoidiana macroscópica (cT3a ou cT4), metástase linfonodais clinicamente evidentes (cN1) ou metástase à distância (cM1). É mandatória sempre que há indicação de radioiodoterapia no planejamento terapêutico.  

Nos casos cT2N0M0, pode ser adotada quando há nódulos contralaterais suspeitos, radioterapia cervical prévia, câncer familial de tireoide, ou priorização do seguimento com tireoglobulina sérica. É obrigatória na doença bilateral confirmada, histologia de alto risco (células altas, colunar, insular) ou perfil molecular de alto risco (BRAFV600E + TERT, TP53, AKT1). 

Indicações específicas baseadas na idade do paciente 

O artigo traz vários pontos em que a idade influencia a decisão da cirurgia: 

Idade < 40 anos para paciente com microcarcinomas T1a favorecem intervenção cirúrgica ao invés de vigilância ativa por apresentarem maior risco de progressão da doença ao longo da vida, sendo a tireoidectomia parcial a de escolha, salvo outros fatores de risco que indiquem a tireoidectomia total. 

Idade > 45 historicamente, ou seja, atualmente não mais, favorecia a indicação de tireoidectomia total em tumor cT1b-2N0M0, e atualmente não é mais uma recomendação isolada e formal de tireoidectomia total, devendo ser avaliada em conjunto com outros fatores. 

Idade > 55 anos foi identificada, em estudo de carcinoma folicular minimamente invasivo, como fator independente associado a maior risco de recorrência em 10 anos (junto com tumor > 4cm), podendo justificar abordagem mais extensa. 

Outras características do paciente 

Além da idade, influenciam a decisão: comorbidades e preferência pessoal (incluindo desejo de vigilância ativa para casos selecionados); doença autoimune ou hipotireoidismo preexistente (aumentam risco pós-tireoidectomia parcial, favorecendo tireoidectomia total) e hipertireoidismo concomitante (indicação adicional de tireoidectomia total dependendo da etiologia). 

Características do cirurgião 

O volume cirúrgico é preditor robusto de desfechos. Cirurgiões de alto volume (>25-50 procedimentos ao ano) apresentam menores taxas de lesão de nervo laríngeo recorrente, hipocalcemia e complicações gerais. A Recomendação 6 sugere formalmente o referenciamento para cirurgiões de alto volume, especialmente para cirurgias mais extensas e complexas e para pacientes idosos. Cirurgiões de baixo volume (1 caso por ano) elevam em 87% as chances de complicação peri-operatória e esse risco é potencializado na tireoidectomia total em comparação a parcial. 

Um ponto importante característico do Brasil é que a realidade dos cirurgiões de Cabeça e Pescoço que fazem as tireoidectomias são em sua maioria de alto volume e muitos atuam em serviços públicos ou de referência oncológica que atendem paciente com casos complexos, criando uma expertise muito benéfica aos pacientes. 

O que podemos levar para a prática clínica? 

As recomendações mais atualizadas da ATA 2025 favorecem a tireoidectomia parcial para os casos de mais baixo risco, que felizmente são a maioria, devendo o profissional que atende esses pacientes estar atento às características da doença e de seu hospedeiro para indicar a tireodectomia total quando ela for necessária, individualizando o cuidado e sempre compartilhando as decisões com seu paciente.