Terapias oncológicas no perioperatório: como manejar

Nos últimos 25 anos o tratamento do câncer vem avançando progressivamente, trazendo melhores prognósticos e aumento da sobrevida, tanto no manejo cirúrgico quanto sistêmico. No que se refere às terapias sistêmicas, novos tratamentos além da tradicional quimioterapia surgiram e mudaram a história natural de muitos cânceres, sejam eles localizados ou metastáticos. Entre esses avanços, destacam-se a imunoterapia e a terapia-alvo. 

A despeito das novas classes de medicamentos sistêmicos, a cirurgia tem um papel crucial no tratamento do câncer, tanto na cura quanto na paliação e alívio dos sintomas em casos metastáticos. O manejo da quimioterapia em relação à cirurgia já está bem estabelecido, sendo, normalmente, recomendado a suspensão por 5 meias-vidas no período perioperatório. Entretanto, esse período não está completamente definido em relação às novas classes de medicamentos. 

Um estudo recentemente publicado revisou dados das novas classes de agentes anticancerígenos para doenças de órgãos sólidos e hematológicos com objetivo de fornecer recomendações no manejo desses medicamentos no período perioperatório. 

Métodos 

Um comitê multidisciplinar de especialistas se reuniu para estabelecer as recomendações para o manejo perioperatório em pacientes oncológicos usando a metodologia Delphi modificada. O grupo baseou-se nas poucas evidências científicas para a elaboração das diretrizes finais e, quando disponíveis, destacaram as recomendações rotuladas pela Food and Drug Administration (FDA). 

Resultados e discussão 

O comitê forneceu recomendações gerais e específicas para cada classe. Em termos gerais, a recomendação para cirurgias eletivas é que sejam realizadas próximas ao término de um ciclo de tratamento ou durante a terapia de manutenção.  

Além disso, a diretriz sugere a obtenção de um hemograma completo e painel metabólico básico antes da cirurgia; avaliação da função hepática para medicamentos com risco de hepatotoxicidade; e avaliação da albumina e proteínas envolvidas na cascata de coagulação. A medicação sistêmica pode ser reintroduzida após cicatrização da ferida operatória e ausência de sinais de infecção (geralmente em torno de 14 dias). 

Para anticorpos conjugados, cujo mais usado é o trastuzumab deruxtecam (T-DXd), indicado para tumores sólidos HER 2+, devem ser solicitados testes de função hepática e ecocardiograma, devido aos riscos de hepatotoxicidade e cardiotoxicidade. O momento recomendado para cirurgia é após término do ciclo e retorno após 2 semanas.  

Os T-Cells engagers têm risco de infecção, citopenias e síndromes relacionadas a citocinas e é recomendado programar a cirurgia após os primeiros ciclos de tratamento, com retorno após 2 semanas após abordagem cirúrgica. 

No que se refere aos inibidores de checkpoint e às terapias hormonais, normalmente é seguro a manutenção dessas classes no período perioperatório.  Exceção deve ser feita em relação ao tamoxifeno, que tem efeito trombótico e deve ser suspenso no perioperatório por 2 a 4 semanas. 

Já os anticorpos monoclonais, que fazem parte das terapias-alvo, podem prejudicar a cicatrização de feridas e apresentar riscos de fístulas gastrointestinais, hemorragias e trombose e devem ser suspensos de acordo com recomendações de cada medicamento. O retorno deve ser prescrito após cicatrização adequada da ferida operatória. 

Mensagem final 

A padronização de medicamentos sistêmicos usados no tratamento de neoplasias malignas ainda não está definida e o presente estudo foi um consenso para tentar estabelecer diretrizes no manejo dessas drogas no perioperatório. 

O cirurgião que atua no tratamento do câncer deve estar familiarizado com as drogas usadas na terapia sistêmica, seus efeitos em relação ao câncer e efeitos adversos, bem como o período ideal para a realização de cirurgias em pacientes com terapias perioperatória, para que os efeitos relacionados a essas drogas não comprometam o desfecho do procedimento.