Temos solução para hérnia paraestomal?

A prevenção e o manejo da hérnia paraestomal continuam como alguns dos problemas mais desafiadores na cirurgia. A incidência após a confecção de uma colostomia definitiva pode atingir níveis elevados de até cinquenta porcento, enquanto as recidivas após a tentativa de reparo cirúrgico também é alta.

Diante deste disto, foi publicado os resultados de 3 anos de seguimento do estudo denominado “Chimney Trial” no JAMA Surgery. A introdução de uma tela intra-abdominal específica em formato de funil demonstrou superar as limitações das abordagens anteriores, oferecendo uma opção viável que pode alterar as diretrizes estabelecidas e a prática cirúrgica de rotina para pacientes com diagnóstico de adenocarcinoma retal.

Materiais e Métodos

Ensaio clínico randomizado, cego para os avaliadores radiológicos e multicêntrico, conduzido em quatro hospitais universitários na Finlândia e em um hospital na Suécia. Os pacientes selecionados foram alocados de modo cego na proporção 1:1 utilizando uma sequência de randomização gerada por computador e estratificada por blocos, sendo específica para cada centro participante.

O desfecho primário estabelecido foi a incidência de hérnia paraestomal detectada por exames de tomografia computadorizada aos doze meses de acompanhamento pós-operatório. Os desfechos secundários propostos englobaram a incidência de hérnia diagnosticada clinicamente ao longo de cinco anos de seguimento, a sobrevida livre de reoperação decorrente da hérnia, a taxa geral de reoperações e as complicações relacionadas ao estoma. Outros desfechos secundários incluíram a avaliação contínua da qualidade de vida, o tempo total de internação hospitalar e os custos associados aos tratamentos.

Resultados

No estudo inicial foram incluídos aproximadamente 70 participantes em cada grupo, com as perdas observadas em todos os estudos, ao final de 3 anos havia dados de 50 pacientes do grupo tela e 51 do grupo controle. Desses grupos 44 pacientes do grupo tela e 39 do grupo controle realizaram tomografia.

A avaliação tomográfica no acompanhamento de três anos revelou que a incidência de hérnia paraestomal foi de 57% (25/44) no grupo submetido à implante da tela, e de 82% (32/39) no grupo controle, p=0,001. Em relação ao diagnóstico puramente clínico, a incidência registrada foi de 10% (5/50) no grupo que utilizou a tela, contra 39% (20/51) no grupo controle, p< 0,001.

Os volumes medianos das hérnias diagnosticadas radiologicamente alcançaram 185,9 mL no grupo controle em contrapartida aos 86,8 mL no grupo tela,p 0,003. O reparo cirúrgico tornou-se imperativo para 8% dos pacientes do braço controle e apenas para 2% dos pacientes do grupo tela. É essencial ressaltar que as avaliações de qualidade de vida, taxas de reoperação por obstrução intestinal e complicações estomais não apresentaram quaisquer diferenças estatisticamente significativas entre os braços de estudo em questão, denotando a segurança do material protético.

Discussão

Os investigadores sintetizam que a utilização profilática da tela intra-abdominal em formato de funil reduz de modo significativo as taxas radiológicas e clínicas do desenvolvimento da hérnia paraestomal em longo prazo, sem acarretar elevação nas complicações estomais. A notável discrepância observada entre os achados radiológicos objetivos e as manifestações clínicas indica que grande parte das hérnias detectadas por exames de imagem persiste assintomática, sinalizando que a prótese consegue impedir a progressão da patologia para formas anatômicas mais complexas.

No que tange às limitações metodológicas, o ensaio clínico teve que ser interrompido prematuramente por questoes éticas devido às acentuadas taxas de herniação ocorridas no braço controle, fato que reduziu o poder estatístico da coorte final. A inviabilidade de um cegamento total de médicos e pacientes após a alta hospitalar pode ter introduzido vieses de detecção no curso do monitoramento.

Além disso, o baixo índice de massa corporal médio da coorte estudada, oscilando em torno de 26, restringe a generalização das conclusões para contingentes com incidências elevadas de obesidade severa, a qual constitui um risco primordial para a formação herniária. Conclui-se que a inserção desta tela em formato de funil perfaz um método preventivo clinicamente eficaz e seguro no decorrer da confecção de colostomias definitivas, justificando a sua adoção seletiva no arsenal terapêutico.

Para levar para casa

O melhor tratamento da hérnia paraestomal continua sendo a reconstrução do trânsito, mas nem sempre isto é possível, como no caso do estudo. Uma taxa 57% de incidência tomográfica nos pacientes com tela sugerem que não impede a formação e talvez seja uma questão de tempo para esta hérnia aumentar e se tornar clinicamente detectável. De qualquer forma retardar o crescimento de uma hérnia pode ser uma ótima opção em diversos cenários.