Sutura contínua vs. interrompida nas hepático jejuno anastomoses

Todo o cirurgião possui a sua técnica baseada na sua vivência e experiência adquirida ao longo dos anos de prática médica. Infelizmente, muitos atos são baseados em aprendizado empírico sem que exista um rigor metodológico para defender uma ou outra técnica. Podemos dizer que em diversos cenários cirúrgicos é difícil afirmar que exista a possibilidade de comparação rigorosa.  

Uma situação que é bastante discutida na cirurgia é a forma de realizar a hepatico-jejunostomia nos diferentes cenários. Alguns autores advogam a realização da sutura com pontos separados, outros em pontos contínuos e ainda há aqueles que defendem contínuo na parede posterior e pontos separados na parede anterior. Cada tipo de sutura possui vantagens e desvantagens, variando os resultados com o tempo operatório, taxa de fístula e até mesmo estenoses tardias.  

O artigo publicado na Langenbecks tenta mitigar um pouco essa discussão buscando dados que justifiquem uma conduta sobre a outra.  

Métodos 

Meta-análise com revisão sistemática utilizando os principais bancos de dados, em busca de artigos sobre anastomoses hepático-jejunal após cirurgias hepatobiliares por causas malignas ou benignas na população adulta.  

Foi definido como intervenção a sutura contínua que foi comparada com a sutura com pontos separados. O desfecho primário determinado foi o tempo da anastomose e custos. Já os desfechos secundários foram as taxas de fístula biliar, estenoses da anastomose e outras intercorrências.  

Resultados  

Ao total 7 estudos perfizeram todos os critérios para serem incluídos no estudo, que no total agregaram 1.159 pacientes. Para a análise do tempo da anastomose, apenas 6 estudos possuíam dados suficientes para serem comparados, correspondente um total de 988 pacientes com 299 suturas contínuas e 689 com pontos separados. O tempo total médio da sutura contínua foi de 14,4 min comparado com os 25 min da sutura interrompida (p<0,001).  

Em relação aos custos, 4 estudos fizeram essa comparação, com um total de 808 pacientes, sendo 208 do grupo contínuo e 600 do grupo interrompido, resultando numa diferença de custo de US$69,84 de economia para o grupo contínuo (p<0,001). Não houve diferença estatística da taxa de estenose entre os grupos com 4,7% e 4,1% nos grupos contínuo e interrompido respectivamente (p>0,05). 

Também não ocorreu nenhuma diferença com significância estatística ao se comparar as taxas de fístula, tempo de internação e comorbidades ao procedimento.  

Discussão  

A confecção da hepático jejuno anastomose é um passo importante em diferentes cenários da cirurgia hepatobiliar. A escolha da forma da anastomose continua controversa. Essa meta de análise avaliou tanto questões operatórias, como custo e tempo de confecção da anastomose, assim como fatores pós-operatórios, como as fístulas e estenoses.  

A eficiência tempo/custo das anastomoses contínuas, encontrada nesse estudo, está em linha com alguns outros trabalhos publicados, que é particularmente útil em vias biliares amplas. Isso é questionado por alguns autores que advogam que vias biliares muito finas, a questão técnica favorece a sutura interrompida. Além disso, a economia de tempo de 10 min seria muito pouco dentro de um procedimento cirúrgico que pode durar de 4-6h como nos casos das duodenopancreatectomias.  

Entre todos os estudos analisados não foi detectado diferença com repercussão clínica nas diferentes técnicas utilizadas, sugerindo que ambos os tipos de sutura são igualmente eficazes.  

O uso da sutura contínua, apesar de igualmente eficaz, é menos utilizado que a sutura interrompida. A escolha da sutura contínua pode ser especialmente útil em situações que não envolvam grandes ressecções ou até em cirurgias minimamente invasivas. Porém, em situações anatômicas desafiadoras, a sutura interrompida pode ser benéfica.  

Para levar para casa  

Acredito que a experiência do cirurgião com o uso da sutura contínua ou separada é mais importante que a própria diferença entre elas. Estar habituado com o procedimento acaba sendo mais importante. Além disso, pode existir uma certa resistência em acreditar que a sutura contínua é igualmente eficaz.