Stent ou cirurgia: qual escolher na drenagem biliar no câncer de pâncreas

Um dos sinais mais relevantes do câncer de cabeça do pâncreas é a icterícia, causada pela obstrução do colédoco pelo tumor. O acúmulo de bile é potencialmente perigoso no pós-operatório quando maior que 12mg/dl, podendo cursar com insuficiência hepática, coagulopatias e comprometimento imunológico.  

Atualmente, a necessidade pré-operatória da drenagem biliar vem sendo debatida dado aos potenciais danos que esse procedimento pode causar. Existem várias maneiras de se realizar a drenagem, que pode ser por colocação de stent biliar endoscópico (SE), drenagem percutânea transhepática, cirúrgica por anastomose biliodigestiva ou por colocação cirúrgica do dreno de Kehr. 

Por outro lado, a colocação de SE é associada a um aumento de complicações pós-operatórias, além de complicações relacionadas ao procedimento como perfuração, pancreatite aguda e sangramento.  

Um centro especializado na Alemanha publicou um estudo que teve por objetivo comparar a drenagem SE com a DC em pacientes com câncer de cabeça de pâncreas e icterícia obstrutiva, com foco na avaliação da contaminação bacteriana do ducto biliar, complicações relacionadas à drenagem e pós-operatórias, bem como sobrevida após a ressecção. 

Métodos 

Trata-se de um estudo retrospectivo conduzido por especialistas da faculdade de medicina da Universidade de Heidelberg, na Alemanha, com dados obtidos pela análise do banco de dados do Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário de Heidelberg. Os pacientes avaliados foram submetidos a drenagem biliar (SE ou DC) seguido por ressecção pancreática entre janeiro de 2016 e dezembro de 2022. Foram estabelecidos critérios para avaliação dos desfechos e de significância estatística com p <0,05. 

Resultados 

Inicialmente foi levantado um total de 2553 pacientes submetidos a duodenopancreatectomia ou a pancreatectomia total operados no Hospital Universitário de Heidelberg entre janeiro de 2016 e dezembro de 2022, dos quais 622 (24,4%) foram submetidos a drenagem pré-operatória das vias biliares. Desses 622 pacientes, 116 foram excluídos do estudo por terem feito quimioterapia neoadjuvante e 12 por terem sido submetidos a drenagem biliar percutânea transhepática, restando 494 pacientes. Por fim, 55 pacientes com DC e 110 com SE foram pareados por escore de propensão 

A análise dos resultados revelou complicações pós-intervencionais significativamente menores no grupo submetido a SD em comparação com o ES (3,6% vs. 17%; P = 0,013). As complicações mais observadas no grupo ES foram pancreatite aguda (n = 9) oclusão do stent (n = 6), colangite (n = 5) e sangramento (n = 2), além da necessidade de reintervenção em 7 pacientes. As complicações no grupo SD se restringiram a eventos não cirúrgicos (arritmia cardíaca). 

A avaliação da função hepática, definida pelo tempo de protrombina, foi significativamente melhor no grupo DC. No entanto, marcadores inflamatórios sistêmicos foram significativamente maiores no grupo DC antes e depois da intervenção. 

Em relação à cirurgia pós-intervenção, os pacientes com DC apresentaram menor tempo operatório (P = 0,029) e menor perda sanguínea intraoperatória estimada (P = 0,005). Os índices de contaminação bacteriana e fúngica nas vias biliares foram significativamente menores do grupo DC em relação ao grupo ES (7,1% versus 94,3%) 

As complicações pós-operatórias também foram mais observadas nos pacientes submetidos a ES (27,2% vs. 19,9%). O número de pacientes com mais de uma complicação maior foi mais expressivo no grupo ES (49,1% vs. 29,1%). Esse fato pode estar associado à maior contaminação da via biliar no grupo ES. 

Mensagem prática 

A colocação de stent endoscópico revelou nesse e em diversos outros estudos prévios, ser potencialmente danosa na resolução a icterícia obstrutiva, com aumento nas taxas de complicações pós-intervencionais e pós-operatória, associada, em grande parte, ao maior índice de contaminação bacteriana.  

Atualmente, tem-se discutido a real indicação de drenagem de via biliar em pacientes com adenocarcinoma de cabeça do pâncreas com icterícia obstrutiva, mas com proposta de abordagem cirúrgica nas próximas 4 semanas. Muitos cirurgiões apoiam a indicação de cirurgia sem drenagem.  

Quando a cirurgia não está prevista nesse período, a drenagem da via biliar é recomendada, mas, baseado em informações contidas no presente estudo, SE não é a melhor maneira, sendo a DC com resultados superiores ao stent.