Saiba sobre o tratamento de fístulas enteroatmosféricas

As fístulas enteroatmosféricas (FEAs) são complicações desafiadoras na prática médica, com altas taxas de mortalidade que chegam até 45% dos pacientes. Na maioria das vezes ocorrem devido a traumas abdominais graves e cirurgias de controle de danos, em que não há fechamento primário da parede abdominal, ficando o paciente em laparostomia. 

Trata-se de uma pseudo-fístula, devido à ausência de trajeto e tecido que a recobre. Os pacientes com essa complicação comumente apresentam fatores que pioram o prognóstico como choque associado, coagulopatias, múltiplas hemotransfusões e sobrecarga de fluidos administrados. A incidência das FEAs varia 4,5 a 25% no trauma e 20 a 25% em cirurgias abdominais de emergência por causas não traumáticas. 

A classificação das FEAs é baseada em critérios como localização anatômica, status, número, profundidade e débito. Dentre os fatores que interferem no fechamento espontâneo, os principais são ausência de tecido para cobrir o abdome, obstruções intestinais secundárias a aderências, protrusão da mucosa e alto débito. 

Manejo 

O manejo das FEAs envolve equipe multidisciplinar. Um dos pilares é o controle da infecção, sendo essa a principal causa de mortalidade dos pacientes com fístula enteroatmosférica.  

Os cuidados com a ferida são cruciais e o principal objetivo dos cuidados com a ferida é preparar o paciente para o tratamento cirúrgico das FEAs, uma vez que o fechamento espontâneo dessas fístulas não é comum. Nesse aspecto, busca-se identificar o local da fístula e o tipo de secreção para que possam ser providenciados dispositivos adequados para a coleta e armazenamento das secreções.  

O uso de cremes de barreira e dispositivos como hidrocolóide ajudam a evitar lesões da pele e tecidos ao redor. Os materiais são geralmente posicionados sobre uma placa de hidrocolóide, cortados de forma a se ajustarem à ferida e uma abertura presente nesses dispositivos permite acesso à fístula, por onde seu conteúdo irá sair e ser armazenado. Terapia por pressão negativa, em casos selecionados, também auxilia no manejo das feridas, contribuindo para a formação de tecidos de granulação. 

Outro ponto fundamental é o suporte nutricional, que é influenciado pela localização da fístula. Nesse aspecto, é importante considerar o comprimento viável de intestino que fará absorção da dieta enteral e, em geral, comprimentos menores que 100 cm de intestino delgado (a depender do comprimento de colón preservado), correspondem à síndrome do intestino curto, e deve-se avaliar também uso de dieta parenteral. Além disso, dieta parenteral deve ser considerada em fístulas de alto débito que requerem repouso intestinal. A Sociedade Europeia de Terapia Parenteral e Enteral recomenda suporte nutricional misto (enteral + parenteral) quando na dieta enteral não for capaz de fornecer o mínimo de 60% das necessidades nutricionais. 

Uma vez que o fechamento espontâneo das FEAs é incomum, a maioria dos pacientes irá precisar de cirurgia para restabelecer a continuidade do trato gastrointestinal.  

O período ideal, não considerando situações de urgências como controle de foco infeccioso, obstrução intestinal e isquemia, é após 6 a 12 meses do aparecimento da fístula ou da última cirurgia abdominal, a fim de permitir regressão parcial do processo inflamatório e aderências. É fundamental preservar o maior comprimento possível de intestino para evitar problemas absortivos e síndrome do intestino curto. Outro ponto importante é avaliar o trajeto do intestino a ser anastomosado para evitar quadros obstrutivos.  

Em alguns casos, o tratamento definitivo das FEAs pode ser realizado por via endoscópica. O transplante de intestino ou multivisceral em casos como insuficiência hepática associada pode ser uma alternativa. 

Mensagem prática 

Apesar de se tratar de uma condição desafiadora, as FEAs são passíveis de tratamento. Para isso, é crucial o conhecimento das fístulas e dos pilares no tratamento como controle da infecção, nutrição, manejo da ferida e indicação correta de cirurgia definitiva. Abordagem multidisciplinar também é fundamental.