As cirurgias digestivas correspondem a um grupo amplo de cirurgias, composto em grande parte por cirurgias complexas como ressecções do trato gastrointestinal – gastrectomias, enterectomias, colectomias, duodenopancreatectomias, dentre outras –, que envolvem anastomoses que variam de baixo risco, como as enteroanastomoses, como anastomoses de alto risco como pancreatojejunal. O manejo perioperatório dos pacientes submetidos a essas cirurgias tem papel crucial nos resultados cirúrgicos.
Dessa forma, é necessário o planejamento e execução de ações que promovam uma recuperação pós cirúrgica adequada, com menos complicações pós-operatórias, menor tempo de internação hospitalar e redução dos custos cirúrgicos. Programas de recuperação avançada como os Protocolos Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) e Aceleração da Recuperação Total Pós-operatória (ACERTO) são, atualmente, os pilares dos cuidados perioperatórios.
Estudo do CBCD
Um artigo publicado em 2024 pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva expôs o posicionamento de especialistas na área em relação as diretrizes dos protocolos ERAS e ACERTO. O presente estudo refere-se particularmente a esse posicionamento, considerado uma ferramenta fundamental no manejo das cirurgias digestivas.
Discussão e revisão
No final do século passado, protocolos então chamados de fast-track começaram a ser desenvolvidos na Europa e nos Estados Unidos com o objetivo de melhorar a recuperação após a cirurgia através de mudanças no manejo perioperatório tradicional.
No início do século, esses protocolos foram sendo aprimorados e um grupo de cirurgiões e anestesiologistas do norte europeu lançaram o projeto ERAS, um conjunto de diretrizes baseados em evidência.
No Brasil, em 2005 foi criado o projeto ACERTO por cirurgiões do Hospital Universitário vinculado à Universidade Federal do Mato Grosso. Em conjunto, os protocolos de melhora da recuperação após cirurgia vêm sendo chamados de Programas de Recuperação Avançada (PRAs)
As principais recomendações do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva englobam um conjunto de recomendações que podem ser aplicadas a cirurgias digestivas menos complexas, como hernioplastias e colecistectomias, a cirurgias de média e alta complexidade como cirurgias oncológicas. Para facilitar a compreensão, optamos por dividir essas recomendações em três grupos – pré, intra e pós-operatório -, com algumas recomendações sendo atribuíveis a mais de um grupo.
Orientações pré-operatórias
Como orientações pré-operatórias, a recomendação é o fornecimento de informações suficientes ao paciente sobre o procedimento, condicionamento físico e recuperação pós-operatória.
Em relação à nutrição foi enfatizado o planejamento nutricional adequado, desde o pré-operatório com terapia nutricional e imunonutrição, principalmente para pacientes oncológicos, a abreviação do jejum pré-operatório com fornecimento de líquidos claros contendo carboidratos duas horas antes da cirurgia. O uso de simbióticos no perioperatório, tanto no pré quanto no pós-operatório também foi recomendado.
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Orientações intraoperatórias
No intra-operatório as orientações são para, sempre que possível, optar por procedimentos menos invasivos com uso de técnicas modernas de videolaparoscopia e robótica com o objetivo de minimizar lesões aos tecidos e acelerar a recuperação pós-operatória. É preconizado anestesia multimodal para melhor controle da dor e evitar a sobrecarga de fluidos endovenosos.
Orientações pós-operatórias
No pós-operatório está se consagrando as orientações em relação à abreviação do jejum pós-operatorio com o restabelecimento precoce da dieta. Não menos importante, é o controle multimodal da dor, com redução do uso de opioides, e de náuseas e vômitos.
É recomendado parcimônia na administração de fluidos, sempre adaptada às reais necessidades do paciente para evitar hidratação excessiva e as complicações relacionadas. Outro ponto crucial no pós-operatório, envolve a mobilização precoce do leito, preferencialmente em menos de 24 horas.
Conclusão
As várias orientações baseadas em evidências e os protocolos de recuperação avançada apresentam resultados muito satisfatórios na aceleração da recuperação pós-operatória. Condutas como jejum absoluto de oito horas antes da cirurgia, administração excessiva de fluidos sem necessidade, uso abusivo de opioides, jejum pós-operatório prolongado sem justificativa, repouso no leito deve ser abandonados. Os PRAs envolvem quebras de paradigmas baseados em evidências quem vem se mostrando cada vez mais sólidas.
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