Resultados clínicos da colecistectomia laparoscópica vs. assistida por robô

A discussão entre a plataforma robótica e a via laparoscópica, especialmente para procedimentos de menor complexidade, continua bastante aflorada. Um estudo publicado na JAMA Surgery, compara a abordagem robótica assistida (RAC) com a colecistectomia laparoscópica (LC), em um cenário de emergência (colecistite aguda). 

Até um momento não temos na literatura dados consistentes e reprodutíveis sobre qual a melhor técnica para realizar a colecistectomia. Dependendo da metodologia utilizada se obtém dados favoráveis a um lado ou outro.  

Materiais e métodos 

Estudo com utilização de banco de dados de operadoras de saúde dos EUA. O critério de inclusão foram pacientes maiores de 18 anos submetidos à colecistectomia de urgência, seja por laparoscopia ou com assistida por robô. 

Foi determinado como desfecho primário as lesões de vias biliares, e desfechos secundários as complicações associadas, assim como tempo de internação e custos. Para obter uma análise com melhor comparação, foi optado por realizar uma análise de pareamento por escore de propensão na proporção de 1:1 entre os grupos.  

Resultados 

A análise do banco de dados entre 2016 e 2021, incluiu impressionantes 844.428 pacientes, com idade média de 45 anos e 64,9% de mulheres, sendo que 95,9% realizaram por via laparoscópica e 4,1% robótica assistida. Após o pareamento, foram incluídos 35.037 pacientes em cada braço. 

Em relação ao desfecho primário, o resultado foi semelhante nos dois grupos com taxas de lesão do ducto biliar semelhantes entre a LC (0,39% [138 de 35.037]) e a RAC (0,37% [128 de 35.037]), com um Odds Ratio (OR) de 0,93 (IC 95%, 0,73-1,18; P=0,54).  

Contudo, o estudo revelou diferenças significativas em outros desfechos pós-operatórios, que demandam nossa atenção. A RAC foi associada a uma incidência notavelmente maior de complicações maiores no pós-operatórias, atingindo 8,37% (2.934 de 35.037) dos pacientes, em contraste com 5,50% (1.926 de 35.037) na LC (OR, 1,57; IC 95%, 1,48-1,67; P<0,001). Essas complicações englobam eventos sérios, como infarto do miocárdio, parada cardíaca, pneumonia, sepse, e sangramento que exigiu transfusão.  

Outro fato interessante, que no braço robótico, demonstrou uma maior utilização de drenos pós-operatórios (0,63% [219 de 35.037] vs. 0,48% [132 de 35.037]; OR, 1,66; IC 95%, 1,34-2,07; P<0,001), o que pode sugerir uma maior preocupação intraoperatória com o manejo de extravasamento biliares e/ou abscessos. 

Um impacto direto na gestão hospitalar é o tempo médio de internação hospitalar, que foi significativamente mais longo para a RAC (3 [2-4] dias) em comparação com a LC (2 [1-4] dias; P<0,001). Curiosamente, a taxa de infecção do sítio cirúrgico foi menor na RAC (0,04% [15 de 35.037] vs. 0,09% [32 de 35.037]; OR, 0,47; IC 95%, 0,25-0,87; P=0,02). 

Discussão 

Apesar do desenho inicial ter sido para determinar se o paciente operado por robótica ou laparoscópica possui algum risco maior de lesão de via biliar, isso não foi estatisticamente diferente entre os grupos nos resultados, mesmo levando em consideração um grande número de pacientes do estudo. No entanto, os desfechos secundários, apresentaram significativa diferença entre os grupos, com maior uso de drenos e tempo de internação hospitalar.  

Uma das questões que pode justificar que o paciente operado por cirurgia robótica tenha maiores complicações seja o fato que casos mais graves sejam direcionados para cirurgia robótica por preferência do cirurgião ou da instituição. Ao rever a literatura encontramos dados também conflitantes com alguns autores encontrando resultados semelhantes.  

Um fato que não pode deixar de mencionar, que a plataforma robótica ainda é recente e tem ganhado ímpeto de seu uso nas cirurgias de emergência. Portanto, as equipes médicas ainda podem ter toda a expertise de condutas que possui com a cirurgia laparoscópica, o que pode justificar alguma discrepância entre os grupos.  

Para levar para casa 

Não podemos atribuir simplesmente o fato de que a cirurgia ser robótica resultará em melhores desfechos para o paciente. Existem diversos aspectos, muitos não mensuráveis, que devem ser levados em consideração. Cirurgia robótica é uma realidade, porém não é a solução para todos os problemas.  

Veja também: Colecistectomia: videolaparoscopia 2D ou 3D?