Qual o real impacto da biópsia de linfonodo sentinela no manejo terapêutico do melanoma?

O controle regional de doença constitui um dos objetivos primários no manejo terapêutico do melanoma. Por isso, o esvaziamento linfonodal regional (ELR) foi a abordagem de escolha para atingir controle nodal local por muitos anos. Todavia, considerando a morbidade do procedimento e aquisição de tecnologias como mapeamento de linfonodo sentinela (LS), passou-se a realizar ELR apenas em pacientes com LS positivo. Recentemente, estudos como The Second Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-II) demonstraram que o ELR não muda sobrevida ou risco de metástase à distância mesmo em pacientes com LS positivo, visto que em significativa proporção desses pacientes a metástase linfonodal está restrita ao sentinela.  

Assim, o acompanhamento linfonodal com ultrassonografia seriada se tornou uma opção também para pacientes com LS acometido. Considerando tais resultados, têm-se questionado sobre o real impacto da biópsia de LS no manejo terapêutico do melanoma e, mesmo essa ferramenta não impactando diretamente na sobrevida global, evidências sugerem seu potencial uso isolado (sem realização subsequente de ELR) como ferramenta terapêutica no controle de doença linfonodal regional a longo prazo.  

Métodos 

Objetivando elucidar esse questionamento, o trial multicêntrico randomizado (MSLT-II) alocou pacientes com LS metastático em dois grupos com abordagem terapêutica distinta: ELR e observação periódica com ultrassonografia (OBS). O desfecho primário foi recorrência linfonodal regional a longo prazo (até dez anos).  

O total de 823 pacientes (855 cadeias linfonodais com LS positivo) compuseram o grupo OBS, com follow up de dez anos. Cinquenta e oito porcento eram do sexo masculino e com idade média de 52,8 anos.  

Resultados 

As lesões primárias possuíam majoritariamente as características: espessura intermediária (breslow médio de 2,2 mm), não ulcerada (60,2%) e localização mais prevalente em tronco (47,6%). Relativo ao acometimento linfonodal, axila foi o sítio mais comum (50,6%) e 81,8% possuíam apenas um LS positivo. A maioria possuía menos de 5% da área linfonodal acometida pelo tumor, com diâmetro médio do maior foco de metástase linfonodal de 0,8mm. A recorrência nodal foi de 17,3% em dez anos no grupo OBS (n=855 cadeias linfonodais), tendo a maioria ocorrido em até três anos.  

A taxa de sobrevidas em recidiva na cadeia LS positiva foi de 90,5% e 80,2% em cinco e dez anos, respectivamente, sem casos de recorrências após sete anos. Idade inferior a 50 anos, melanoma não ulcerado, breslow menor que 1,5 mm, sítio de acometimento axilar e número reduzido de LS acometidos (n<3), assim como carga tumoral linfonodal reduzida (diâmetro maior que 1mm ou menor que 5% da área total) foram fatores associados à redução de recidiva linfonodal regional em cadeias LS positiva. Em contrapartida, os seguintes fatores de risco para recorrência foram identificados: idade maior que 50anos, ulceração, breslow maior que 3,5mm, cadeia não-axilar e elevada carga tumoral linfonodal (diâmetro maior que 1 mm ou maior que 5% da área total). 

Na ausência desses fatores, 96% não apresentaram recidiva linfonodal regional em cinco anos, já na presença de cinco ou seis fatores de risco a taxa de recidiva foi 54%. Em resumo, a biópsia de linfonodo sentinela se mostrou potencialmente efetiva como ferramenta isolada (sem acréscimo de linfadenectomia regional) no controle local de doença linfonodal em pacientes com LS positivo. Adicionalmente, o estudo identificou fatores de risco relacionados à recidiva local, os quais podem ser usados como parâmetros para guiar seguimento (duração, periodicidade) desses pacientes.

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Mensagem prática  

Muito tem-se ponderado a morbidade versus benefício no acréscimo de sobrevida de procedimentos invasivos no manejo do melanoma. A tendência atual é que optemos por abordagens minimamente invasivas no controle locorregional da doença.  

Nesse contexto, o uso da biópsia de linfonodo sentinela pode ser considerado não apenas como uma ferramenta prognóstica, mas potencialmente terapêutica para controle linfonodal regional de doença.