Pré-reabilitação em cirurgia: uma atualização com foco em nutrição

Atualmente o conceito de pré-habilitação em cirurgia vem crescendo e demonstrando ser um importante aliado na recuperação do paciente submetido a cirurgia de grande porte. 

Trata-se de ações que envolvem intervenções pré-operatórias com exercícios físicos, avaliação e suporte nutricional, acompanhamento psicológico e preparo respiratório, que têm o objetivo de aumentar a capacidade funcional e a reserva fisiológica do paciente, permitindo que o organismo possa se adaptar melhor ao estresse cirúrgico, melhorar os resultados operatórios e acelerar a recuperação. 

O preparo nutricional é um fator crucial nesse conceito, visto que grande parte dos pacientes que vão ser submetidos a cirurgia de grande porte, eletivamente, possuem alguma doença de base debilitante, como câncer, que causam déficits nutricionais importantes que vão afetarr diretamente a recuperação cirúrgica. Uma atualização recentemente publicada abordou atualizações na pré-habilitação em cirurgia direcionadas à nutrição. 

Hands, senior person and iv drip in hospital bed for nutrition, liquid medicine and surgery recovery. Closeup, elderly patient and fluid for medical treatment, healthcare and healing from operation.

Métodos 

Uma revisão sistemática foi realizada em busca de estudos recentes relacionados ao tema nutrição em cirurgia. Foram elencados 14 ensaios clínicos publicados entre 2022 e 2024. Todos os ensaios foram conduzidos em pacientes oncológicos, sendo os sítios mais frequentes colorretal, esofágico, gástrico, pancreático e cabeça e pescoço. O grupo controle foi o de cuidado pré-operatório usual e o grupo de estudo foi formado por submetidos a intervenção nutricional.  

Recomendações 

A triagem nutricional é um mecanismo fundamental na avaliação pré-operatória, uma vez que os impactos negativos da desnutrição são significativos. Existem ferramentas que guiam esse diagnóstico como o Nutrition Risk Score (NRS 2002) que leva em consideração a perda de peso, redução da ingestão alimentar, doença grave e o tipo de cirurgia, além de considerar um risco maior em pacientes com mais de 70 anos de idade. A Avaliação Global Subjetiva e a Ferramenta Canadense de Triagem Nutricional também são parâmetros de avaliação nutricional. 

O diagnóstico de desnutrição pode ser realizado por critérios propostos pelo Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM), que avalia dados como perda involuntária de peso, índice de massa corporal (IMC) e redução da massa muscular, denominados de critérios fenotípicos, além de redução na ingesta alimentar e presença de doença/inflamação sistêmica, classificados como critérios etiológicos.  

No que se refere às necessidades nutricionais, um consenso de especialistas recomenda, em geral, ingestão de calórica de 25–30 kcal/kg e proteica de 1–1,5 g/kg. Suplementos nutricionais tem um papel importante no alcance das metas nutricionais, mas o uso isolado, sem os alimentos de base não garante um alcance ideal das metas. De forma geral, uma recomendação sensata seria de uma dieta balanceada rica em proteínas, com baixo teor de alimentos ultraprocessados ​​e rica em fibras.  

A imunonutrição, que envolve componentes como arginina, glutamina, ômega 3 e nucleotídeos vêm demonstrando bons resultados na recuperação cirúrgica como modulação favorável da inflamação, melhora na cicatrização e melhora do sistema imunológico. Pode ser prescrita 5-7 dias antes da cirurgia e 5-7 dias após. 

Pacientes com estado nutricional mais debilitado requerem avaliações e tratamentos personalizados. Nesses casos, a terapia nutricional deve ser direcionada de acordo com a gravidade da condição, podendo lançar mão de consultas mais frequentes, semanais, até que o paciente se estabilize e melhore as condições nutricionais 

Outro ponto de relevância é em relação à capacidade física que, junto com a desnutrição, são preditores de complicações. A capacidade física pode ser realizada por diversas ferramentas, como o Time up and Go (TUG) no qual é solicitado ao paciente que se levante de uma cadeira sem apoio aos braços, caminhe 3 metros, vire, retorne e sente novamente.  

Pacientes que tenham desnutrição e capacidade física reduzida se beneficiam de exercícios de resistência para estimular o anabolismo. É imprescindível o suporte nutricional junto com o preparo físico, pois o treinamento aeróbico sem reposição adequada de substrato piora o quadro de deterioração. 

Mensagem final 

A pré-habilitação do paciente que será submetido à cirurgia de grande porte é um quesito relevante na recuperação ao trauma cirúrgico. A triagem inicial se faz logo na primeira consulta e, a partir daí, é importante a participação de equipe multidisciplinar com nutricionistas, psicólogos e fisioterapeutas. Esse preparo não está a cargo exclusivo do cirurgião, mas é importante que ele faça uma avaliação inicial que envolva a pré-habilitação do paciente e o conduza ao preparo adequado visando acelerar a recuperação pós-operatória.