Operar ou não operar uma colecistite em pacientes com múltiplas comorbidades?

Sem dúvida esta é uma discussão que não possui uma resposta exata. Sabemos que operar pacientes muito graves os sujeita à deterioração do seu estado clínico e piora, por vezes fatais. Por outro lado, tratar de forma conservadora, com ou sem drenagem percutânea, irá adiar o tratamento definitivo, que por vezes se fará necessário.  

Por ora, sabemos que em situação crítica a drenagem percutânea, associada a antibiótico seria a melhor opção nas situações extremas.  

O trabalho publicado na JAMA Surgery, revisa esse tema e tenta sair do senso comum dessa premissa. Sabemos que o paciente não operado poderá possuir novas readmissões na emergência e até prolongamento do tempo de internação. 

Métodos  

Estudo retrospectivo de banco de dados norte americano, que utilizou como desfecho primário a mortalidade em 30 e 90 dias, e desfechos secundário como a necessidade de internação e custos envolvidos.  

Como pode haver uma um viés de seleção, foi utilizado uma ferramenta que exclui da análise cirurgiões com uma grande tendência a drenagem ou cirurgia. Esta ferramenta utiliza como base o número de casos operados, pelo número de casos avaliados em situação similar na emergência. Foram utilizados dados de abril de 2016 a dezembro de 2018. 

Resultados 

Ao total foram incluídos 32.527 casos de adultos com múltiplas comorbidades admitidos na emergência com colecistite aguda, sendo 54,2% de homens e idade média de 78,8 anos. Uma maioria dos pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico 21.728(66,8%) contra os 10.799 (33,2%) que receberam tratamento conservador.  Dentre os pacientes do grupo não operatório 3462 (32,1%), foi realizada uma colecistostomia percutânea.  

Aos 30 dias de observação 11% dos casos conservadores foram submetidos a colecistectomia e este percentual subia para 28% aos 180 dias de observação. Interessante notar que os pacientes que foram submetidos a colecistectomia nos 30 dias, tinha uma maior chance de não terem recebidos uma drenagem percutanea (p<0,001) 

A mortalidade global não ajustada foi de 5,9% aos 30 dias e 9,8% aos 90 dias. Na análise dos grupos aos 30 dias 3,7% e 10,2% para os grupos colecistectomia e conservador respectivamente (p<0,001). 

Os custos relacionados à cirurgia foram maiores que o tratamento conservado, ao se analisar a internação primária, porém como os pacientes dos grupos conservadores apresentaram uma maior taxa de readmissões, aos 180 dias o tratamento cirúrgico era em média US$1.459,94 dólares mais barato.  

Discussão  

Esta foi uma das primeiras análises de espectro nacional a avaliar pacientes com múltiplas comorbidades e colecistite aguda. A taxa cirúrgica desta coorte foi semelhante à encontrada na literatura com 66,8% dos casos sendo operado.  

Apesar de diversos fatores confundidores que foram diminuídos por ferramentas estatísticas, as análises demonstraram um benefício do braço cirúrgico, contrariando alguns trabalhos anteriormente publicados. Isto não significa dizer que todos os pacientes devam ser submetidos a tratamento cirúrgico nos casos de colecistite em pacientes graves, visto que alguns pacientes do grupo conservador não possuem a menor condição clínica de serem submetidos ao tratamento operatório.  

Em conclusão, este estudo comparativo foi capaz de demonstrar que a decisão de submeter o paciente ao tratamento cirúrgico apresentou melhores taxas de mortalidade aos 30 e 90 dias. Além disso, os custos maiores em tratamento mais longo, sobrepõem o gasto ocasionado pela cirurgia.  

Para levar para casa 

Operar com indicação estará fornecendo um benefício ao seu paciente, mesmo que ele seja idoso e com múltiplas comorbidades. Infelizmente, alguns pacientes não possuem condições clínicas de serem submetidos a tratamento cirúrgico, o que continua sendo uma questão técnica no tratamento da colecistite aguda.