O que mudou no manejo da coagulação e reposição de fluidos no politrauma?

Ao longo das últimas décadas, muito se tem aprendido no manejo do paciente vítima de traumas graves. Umas das mais importantes mudanças nessa área foi a administração de fluidos e em relação à coagulação. Hoje em dia já se sabe que a administração excessiva de fluidos pode piorar o prognóstico dos pacientes politraumatizados, sendo a reposição com parcimônia, associada à hipertensão permissiva a recomendação atual. 

Além disso, a atenção voltada aos distúrbios da coagulação nesses casos vem se destacando e um dos protagonistas nesse cenário é o ácido tranexâmico, bem como a transfusão precoce de hemoderivados e agentes que auxiliam nos mecanismos de coagulação já no atendimento pré-hospitalar. 

O tratamento correto do paciente grave deve ser iniciado no local do acidente. Um estudo recentemente publicado revisou as atualizações das recomendações relacionadas à terapia de reposição de fluidos e manejo da coagulação pré-hospitalar em pacientes com lesões múltiplas e/ou graves. 

Blood bag hanging on IV stand in hospital room, bed visible

Métodos 

O artigo publicado na European Journal of Trauma and Emergency Surgery faz parte da atualização da Diretriz Alemã sobre o Tratamento de Pacientes com Lesões Múltiplas ou Graves e foi elaborado em conformidade com a ferramenta Reporting Items for Practice Guidelines in HealThcare (RIGHT) 

Foram levantadas questões por especialistas em relação a condutas no paciente politraumatizado, no modelo PICO (População, Intervenção, Comparação e Desfecho) e embasamento na literatura por meio de revisão sistemática nas bases MEDLINE (Ovid) e no Embase (Elsevier).  

Para cada questão PICO, avaliou-se a pertinência das condutas estabelecidas nas diretrizes prévias, definindo se seriam mantidas, revisadas, excluídas ou se novas recomendações seriam formuladas. Posteriormente, as recomendações foram definidas em uma conferência on line. 

Resultados e Discussão 

No total, 74 estudos foram elegíveis para a atualização em análise, sendo 35 novos estudos e 39 já presentes na diretriz anterior. Os pacientes dos estudos revisados eram adultos com lesões graves, principalmente com sangramento grave ou choque hemorrágico suspeito ou confirmado. 

Em concordância com o que já é recomendado, a administração de altos volumes de fluido intravenoso não deve ser realizada. O objetivo primordial da soroterapia venosa é melhorar a microcirculação e, consequentemente, a perfusão de órgãos. Essa administração deve ser feita moderadamente, visando manter uma pressão arterial sistólica de 90 mmHg — a hipotensão permissiva. Estudos retrospectivos recentes mostraram que a administração pré-hospitalar de volumes menores do que 1500 mL melhorou o desfecho dos pacientes.  

Por outro lado, no traumatismo cranioencefálico (TCE), a hipotensão permissiva não deve ser aplicada, devido ao fato de a pressão de perfusão cerebral está relacionada com a pressão arterial sistêmica. Nesses pacientes, a administração de um volume aumentado moderado apresentou efeito positivo. 

Foi citado também o princípio de estancar o sangramento quando visível como uma das primeiras medidas, atualmente conhecido como “xABCDE”. 

Em relação ao acesso venoso, quando esse não puder ser obtido em pacientes gravemente feridos, por exemplo, devido a um choque hipovolêmico e colapso venoso, o acesso intraósseo deve ser estabelecido. 

No que se refere a coagulação, um dos fatores que desempenham importante papel nessa área é a hipotermia, pois atua na função plaquetária. Portanto, é importante manter a normotermia.  

O sangramento incontrolável é uma das principais causas de morte e representa cerca de 20–40% dos óbitos. A coagulopatia concomitante, que pode ser causada pelo próprio sangramento (coagulopatia de consumo) ou desencadeada por alterações induzidas pelo trauma, exacerba consideravelmente a hemorragia. Portanto, é essencial tratar a coagulopatia já na fase inicial do atendimento ao trauma. 

O benefício da administração do ácido tranexâmico já foi demonstrado em vários estudos, como o CRASH-2 e CRASH-3 e está recomendada nas primeiras três horas de trauma e uma dose de reforço após 8 horas. Por outro lado, se a primeira dose não for administrada nas três primeiras horas, não deve fazer após esse período. Estudos mostraram que a administração desse medicamento nas primeiras três horas também reduziu o risco de morte por hemorragia em 28%, enquanto o tratamento com ácido tranexâmico administrado após três horas pareceu aumentar a mortalidade. 

A administração precoce de concentrado de hemácias e plasma são fatores nos quais os benefícios foram comprovados em vários estudos. Estudos recentes confirmam que o uso pré-hospitalar de sangue e plasma aumenta a sobrevida em comparação com o uso isolado fluidos. Entretanto, sabe-se que existem várias limitações à administração desses componentes no ambiente pré-hospitalar. Portanto o transporte do paciente ao centro de referência deve ser o mais breve possível.  

Mensagem final 

As atualizações nas diretrizes de manejo pré-hospitalar do politrauma consolidam uma mudança de paradigma, priorizando a reposição volêmica moderada e o combate agressivo à coagulopatia. O uso de ácido tranexâmico nas primeiras três horas, a prevenção da hipotermia e, quando viável, a administração de hemoderivados já no ambiente pré-hospitalar mostram-se superiores ao uso isolado de cristaloides. Contudo, tais intervenções de suporte não devem retardar o transporte rápido para o tratamento cirúrgico definitivo.