Número de linfonodos no esvaziamento cervical e prognóstico no câncer de tireoide

Carcinoma papilífero de tireoide (CPT) é de ótimo prognóstico na maioria dos casos, no entanto, quando há metástase para linfonodos cervicais de níveis laterais (estadiamento N1b), apresenta maiores taxas de recorrência e mortalidade em comparação aos pacientes N0. 

O conceito do número de linfonodos ressecados (NLR) como indicador validado de qualidade em cirurgia oncológica baseia-se no fato de que ressecções incompletas estão associadas a pior sobrevida. Essa métrica já é bem estabelecida para diferentes tumores primários, entretanto, poucos estudos identificaram associação entre um maior NLR e menor taxa de recorrência de CPT, não sendo identificado um número ótimo de linfonodos a serem ressecados. 

O conhecimento e a utilização desse indicador de qualidade da prática assistencial são fundamentais para os cirurgiões, patologistas e para o serviço oncológico como um todo, pois avaliar objetivamente o resultado cirúrgico e identifica possíveis pontos de melhorias, otimizando o desfecho dos pacientes. 

O objetivo desse interessante estudo coreano, publicado em 2025 na THYROID, uma das mais importantes revistas sobre patologias da tireoide, foi investigar essa associação prognóstica do NLR e avaliar qual o número de linfonodos se associa a melhores desfechos. 

Materiais e Métodos 

Coorte retrospectiva, unicêntrica, composta por pacientes adultos com diagnóstico de CPT N1b, submetidos a tireoidectomia total com esvaziamento lateral, com diagnóstico pré-operatorio de metástase linfonodal confirmado por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou por congelação intraoperatória de linfonodo suspeito. 

Foram excluídos pacientes com metástase à distância, dados incompletos, tempo de seguimento inferior a 12 meses, recorrência em até 6 meses após a cirurgia ou presença de outros tumores metastáticos. 

Não foram realizados esvaziamentos laterais profiláticos, cirurgias revisionais ou cirurgia “node picking” (retirada isolada do linfonodo metastático). 

Os desfechos avaliados foram recorrência estrutural (confirmada citopatologicamente) e mortalidade relacionada à doença. 

Resultados e Discussão 

Foram incluídos na análise 1003 pacientes. A mediana de idade foi de 44 anos [Intervalo Interquartil (IIQ) 34-53], isto é, a metade central da população estudada tinha idade entre 34 e 53 anos. A minoria foi do sexo masculino 152 pacientes (15,1%). 

A mediana de linfonodos positivos foi 9 (IIQ 5-14). O número total de linfonodos ressecados (NLR), dos níveis centrais e laterais, foi de 36(IIQ 25-49), 8(IIQ 4-13) e 26(IIQ 18-38), respectivamente. A maioria dos pacientes (83%) foi submetida à dissecção unilateral, e a radioiodoterapia (RIT) foi administrada em 83,5% dos pacientes. 

 A mediana de seguimento foi de 90 meses (IIQ 73-129) meses. Recorrência foi detectada em 165 pacientes, e a mortalidade doença específica ocorreu em 30 pacientes.  

Utilizando o seguinte agrupamento do número total de linfonodos ressecados: 1–10, 11–20, 21–30, 31–40 ou ≥ 41 linfonodos ressecados, foi possível identificar que taxa de recorrência em 10 anos foi 32.0%, 17.2%, 18.2%, 12.7% e 14.5% (p = 0.045), respectivamente.  E a mortalidade doença-específica em 10 anos para essas mesmas quantidades foram 8.0%, 2.5%, 1.8%, 0.9% e 0.7% (p= 0.009).  

Na análise multivariável, o hazard ratio ajustado (HRa) para recorrência e mortalidade específica da doença diminuiu de forma progressiva à medida que aumentou o número de linfonodos totais e laterais ressecados, para recorrência (p = 0.001 e p = 0.002, respectivamente) e para mortalidade específica da doença (p = 0.002 e p = 0.001, respectivamente). Esse comportamento não foi observado para o NLR central, tanto em relação à recorrência (p = 0,076) quanto à mortalidade específica da doença (p = 0,322). 

O estudo identificou também que a proporção de cirurgiões de alto volume (p< 0,001), uso de RIT (p<0,001), concentração sérica de tireoglobulina estimulada < 1ng/0L após primeira RIT (p=0,007) apresentaram significativo aumento à medida que o NLR aumentava. 

Em relação ao NLR ótimo para recorrência, o HRa diminuiu rapidamente até que o NLR totais, centrais e laterais atingisse 32 (p <0,003), 2 (p< 0,001) e 20 (p<0,001), respectivamente, após esses pontos, o HRa permaneceu estável. 

Quanto à mortalidade doença-específica, o NLR ótimo foi 33 (p<0,001) para linfonodos totais, 13 (p<0,001) para linfonodos centrais e 21 (p<0,001) para linfonodos laterais, respectivamente. 

Diante desses achados, os autores fizeram a análise comparativa de subgrupo entre NLR adequados (≥ 33 linfonodos totais ressecados) e NRL inadequados (< 33 linfonodos totais ressecados), sendo identificada, no grupo NRL adequados, melhor sobrevida livre de recorrência [HR ajustado (aHR) 0,51; IC 95% 0,35-0,73; p <0,001] e melhor sobrevida específica por câncer [aHR 0,14; IC 95% 0,04-0,47; p= 0,001], em comparação ao grupo NRL inadequados.  

 Os autores concluem que quanto maior foi o número de linfonodos ressecados, melhor o prognóstico do paciente em termos de recorrência e mortalidade doença específica, e que o número ótimo de linfonodos totais ressecados se situa entre 32 e 33 linfonodos. Esses achados são colocados em perspectiva com outros estudos previamente publicados, que identificaram associação entre a ressecção de mais de 20 linfonodos laterais e mais de 30 linfonodos totais com melhores desfechos prognósticos. 

Mensagem prática 

O número de linfonodos ressecados no esvaziamento cervical por carcinoma papilífero de tireoide CPT é um dado objetivo, que está literalmente nas “mãos do cirurgião” e, conforme demonstrado pelos achados do estudo, exerce impacto significativo na recorrência da doença e na mortalidade doença específica. 

Os resultados reforçam a importância desse indicador como de medida de aferição da qualidade cirúrgica, com objetivo de proporcionar os melhores desfechos possíveis para esses pacientes. 

Novos estudos são necessários em diferentes populações para validar esses achados e consolidar seu uso na prática clínica, de forma semelhante ao que já ocorre para outros tipos de tumores.