Novas diretrizes da ESPEN 2025: o que mudou na nutrição em cirurgia?

A Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabólica (ESPEN) é a entidade responsável por definição das diretrizes relacionadas ao suporte nutricional, sendo seguida em todo o mundo.  

A última atualização ocorreu em 2023, trazendo o princípio do conceito ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), que significa estimular uma recuperação pós-cirúrgica mais acelerada, evitando jejum prolongado, promover alimentação precoce e iniciar terapia nutricional em pacientes de risco nutricional pré-operatório. A atualização de 2025 expandiu as recomendações de 2023, incorporando novas evidências e critérios diagnósticos, baseando-se na metologia GRADE para fornecer a prática clínica.  

Métodos 

Visando classificar e avaliar essa nova diretriz, foi utilizado a metodologia GRADE para classificar o nível de evidência das recomendações a serem levantadas (tabela 1). Foram considerados os seguintes domínios: risco de viés, inconsistência, indiretividade, imprecisão e viés de publicação. O desenvolvimento dessa diretriz envolveu um grupo internacional e uma equipe multidisciplinar, contendo cirurgiões, anestesistas, gastroenterologistas, dentistas e nutricionistas. Para estudos oriundos de diretrizes anteriores, manteve-se o sistema de classificação SIGN, incluindo os graus de recomendação, garantindo continuidade metodológica.  

Inicialmente foram propostas 48 recomendações, que foram refinadas ao longo do processo e sendo definidas como 44 recomendações no final, com alto grau de concordância entre os participantes. 

A busca bibliográfica foi conduzida nas bases do PubMed e Cochrane, com publicações realizadas entre 2021 e 2024, com ampliação de temas como pré-habilitação e fragilidade. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECR), revisões sistemáticas, metanálises e quando necessários, estudos observacionais. Os desfechos principais foram: mortalidade, complicações gerais e infecciosas, tempo de internação, readmissões, estado nutricional e composição corporal e qualidade de vida. 

Tabela 1 – Graus de recomendação (método GRADE)
A	– Nível de evidência: Muito forte (1)  – Inclui: Metanálises; revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados (ECR) bem conduzidos  – Resultados consistentes e confiáveis
B	– Nível de evidência: Moderado (2)  – Inclui: Estudos observacionais bem desenhados, ECR de qualidade intermediária  – Resultados razoavelmente consistentes, aplicáveis ao público-alvo
0	– Nível de evidência: Fraca ou limitado (3 ou 4)  – Inclui: Estudos pequenos, série de casos, estudos retrospectivos  – Não há estudos robustos suficientes
GPP	– Não há estudos realizados, baseia-se na prática clínica  – Experiência clínica acumulada  – Consenso entre especialistas

Reprodução: Graus de recomendação do método GRADE. 

Principais mudanças da Diretriz de 2025 e níveis de evidência: 

As principais mudanças da Diretriz da ESPEN de 2025, em relação à última de 2023, publicada em alemão, estão descritas na tabela 2 abaixo. 

Tabela 2 – Diretrizes da ESPEN para nutrição em cirurgia
	Como eram (2023)	Como ficaram (2025)
Recomendações	– 37 recomendações	– 44 recomendações
Metodologia	– Baseada em consenso e evidências, sem uso do GRADE	– Aplicação do método GRADE para classificar força de evidências e recomendações
ERAS	– Traz os princípios ERAS	– Traz os princípios ERAS e expande aplicação desde pré-habilitação até alta.
Avaliação pré-operatória nutricional	– Enfatiza avaliação nutricional e início precoce se necessário	– Inclui recomendações sobre rastreamento de sarcopenia e fragilidade; e composição corporal (TC)  – Pacientes com desnutrição severa e/ou alto risco metabólico devem receber terapia nutricional antes da cirurgia, por via oral ou enteral (GRADE A)
Estratégias pré-operatórias	– Evitar jejum prolongado  – Iniciar alimentação precoce no pós-operatório	– Jejum de líquidos até 2 horas e sólidos até 6 horas antes da anestesia (GRADE A)  – Considerar carboidratos no pré-operatório e otimização nutricional de 10-14 dias antes da cirurgia em pacientes de alto risco (GRADE B)
Suplementos específicos	– Suplementar apenas se dieta insuficiente	– Introdução de suplementos nutricionais orais e imunomoduladores (GRADE A)
Reinício da dieta	– Reintrodução precoce da dieta oral/enteral	– Reforça o retorno precoce da dieta oral/enteral (GRADE A)
Prevenção de síndrome de realimentação	– Realiza as recomendações, porém não especifica	– Realizar medidas de iniciação lenta e eletrólitos estáveis
Seguimento pós-alta	– Reconhece a importância do seguimento, mas n detalha	– Incentiva a continuidade do acompanhamento nutricional pós-alta
Cirurgias específicas	– Menciona aspectos nutricionais da cirurgia bariátrica e de transplante	– Inclui recomendações dedicadas para cirurgia bariátrica (ERABS) – GRADE A  – Otimizar estado nutricional dos pacientes candidatos ao transplante renal/hepático se desnutrição – GRADE A

Fonte: Diretrizes da ESPEN 2025. 

Mensagem prática 

1 – A nutrição em cirurgia está em constante atualização e deve ser discutida sempre para aprimorar a prática clínica. 

2 – O retorno à dieta precoce, abreviamento do jejum e preocupação com a sarcopenia e fragilidade óssea tem sido os aspectos principais da atualização da ESPEN 2025. 

3 – A interação entre a equipe de nutrologia/nutrição com a equipe cirúrgica é essencial para desfechos favoráveis no procedimento cirúrgico.