Neoadjuvância para colangiocarcinoma intra-hepático ressecável de alto risco

O colangiocarcinoma intra-hepático (iCCA) é o segundo tumor primário mais comum no fígado, respondendo por cerca de 20% dos cânceres hepáticos. É caracterizado por sua natureza agressiva e prognóstico desfavorável, com taxa de sobrevida em 5 anos inferior a 10%. Sua agressividade se justifica pela capacidade de disseminação micrometastática precoce e por taxas de recorrência superiores a 50%, mesmo após ressecção completa (R0). 

Atualmente o tratamento padrão ouro para o iCCA é a ressecção cirúrgica seguido por quimioterapia aos moldes do estudo BILCAP, um ensaio clínico randomizado, controlado, multicêntrico de fase III que estabeleceu a capecitabina adjuvante como primeira linha para pacientes com câncer do trato biliar ressecado com intenção curativa. 

Novos estudos estão avaliando a combinação de quimioterapia associada imunoterapia para o iCCA. Um exemplo dessa tendência é a neoadjuvância com gemcitabina, oxaliplatina, lenvatinibe e terapia anti-PD-1 (GOLP) para pacientes com iCCA ressecável de alto risco, que vem demonstrando resultados promissores e um perfil de segurança aceitável, como no estudo ZSAB-neoGOLP, publicado no New England Journal of Medicine em março de 2026. 

Quais foram os principais métodos? 

Estudo multicêntrico, aberto, randomizado e controlado de fases II-III conduzido por Shi et al. comparou a terapia neoadjuvante GOLP (neoGOLP) versus o manejo cirúrgico padrão em pacientes com iCCA ressecável de alto risco em 11 hospitais da China. A definição de alto se deu pela presença de 1 dos seguintes fatores:  tumor maior que 5 cm, invasão vascular, doença multifocal, acometimento de linfonodos regionais ou nível elevado de CA19-9. 

Ao todo 178 pacientes, divididos em 2 grupos, foram envolvidos no estudo. O grupo neoadjuvante foi composto por 88 pacientes submetidos a neoadjuvância com GOLP seguida de ressecção cirúrgica e capecitabina adjuvante. O grupo controle, com 90 pacientes, foi submetido a cirurgia up front seguida de capecitabina adjuvante. 

O desfecho primário foi a sobrevida livre de eventos, enquanto os desfechos secundários incluíram sobrevida global, taxas de resposta patológica e perfis de segurança. 

Principais resultados e discussão 

A análise dos resultados revelou melhor sobrevida livre de eventos com significância estatística no grupo neoadjuvância (mediana de 18,0 meses [IC 95%: 13,8–27,6] vs. 8,7 meses [7,2–12,4]; p < 0,001). 

Em relação aos desfechos secundários, a avaliação da sobrevida global em 24 meses não demonstrou melhora significativa na sobrevida global, embora tenha sido observado uma melhora numérica no grupo neoadjuvante (HR para morte de 0,43; p = 0,005). A taxa de resposta objetiva parcial foi de 55% (IC 95% 44-65) no grupo neoadjuvante. Já as taxas de respostas patológicas maior e completa foram, respectivamente, 19% (IC 95% 12-29) e 5% (IC 95% 1-11). Não houve diferença estatisticamente significativa em relação à taxa de ressecção R0 entre os dois grupos, com valores observados de 95% no grupo neoadjuvante e 93% no grupo controle. 

A análise de segurança demonstrou que o neoGOLP foi, em geral, bem tolerado. Embora os eventos adversos tenham sido mais frequentes com o neoGOLP do que no grupo controle (97% vs. 70%), eventos de grau ≥ 3 ocorreram em 28% dos pacientes — sendo 26% considerados relacionados ao tratamento — durante a fase neoadjuvante. Não foram relatados óbitos associados à neoadjuvância. 

O uso da terapia neoadjuvante têm suas vantagens apontadas em duas vertentes: No caso de pacientes com alto risco, a terapia neoadjuvante proporciona o tratamento sistêmico de uma doença oculta (micrometástases) de forma precoce, quando a carga tumoral é mínima. Do ponto de vista imunológico, a introdução do anti-PD-1 antes da cirurgia pode potencializar a apresentação de antígenos e melhorar a eficácia do bloqueio de checkpoints imunológicos. 

Perspectivas futuras 

Os resultados do estudo ZSAB-neoGOLP abre caminho para novos paradigmas no manejo de iCCA. A despeito de uma pequena amostra e curto intervalo para observação dos desfechos (16,9 meses), os dados levantados por Shi et al. somam-se a outros estudos nessa área corroborando com maiores taxas de sucesso no manejo do iCCA com a neoadjuvância GOLP.