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As cirurgias vasculares são classificadas, em geral, como de grande porte, face o alto risco de complicações, sejam clínicas ou cirúrgicas. O paciente vasculopatia comumente apresenta aterosclerose disseminada, havendo um maior risco de IAM, AVC ou morte, e as cirurgias em si são grandes, com maior resposta endócrino-metabólica e perda volêmica. Por isso, o médico deve realizar uma avaliação pré-operatória minuciosa, a fim de identificar os maiores fatores de risco e corrigir aquilo que for possível. Além disso, no pós-operatório é necessária atenção a aspectos específicos da cirurgia vascular.
Neste texto vamos comentar do preparo pré-operatório da cirurgia vascular de grande porte, isto é, as cirurgias arteriais envolvendo a aorta e seus grandes ramos. A principal exceção é a endarterectomia carotídea, considerada um procedimento de médio porte atualmente.
Como mostramos em nossa reportagem sobre risco cirúrgico, a avaliação começa com:
- História clínica, comorbidades, medicações em uso e sinais de alerta no exame físico
- O tipo de cirurgia planejada, incluindo via de acesso, uso de próteses, perda volêmica estimada e duração
- Capacidade funcional, que ajuda a entender o quanto “inteiro” o paciente está
A seguir, o risco de complicações cardiovasculares deve ser estimado a partir de um escore, sendo o mais utilizado do escore de Lee modificado (índice de risco cardíaco modificado adaptado para cirurgia vascular).
| Fator de risco | Pontuação |
| Idade ≥ 80 anos | 4 pontos |
| Idade 70 a 79 anos | 3 pontos |
| Idade 60 a 69 anos | 2 pontos |
| Doença coronariana | 2 pontos |
| Insuficiência cardíaca | 2 pontos |
| DPOC | 2 pontos |
| Creatinina ≥1,8 mg/dL | 2 pontos |
| Tabagismo atual ou prévio | 1 ponto |
| Diabetes com insulinoterapia | 1 ponto |
| Uso crônico de betabloqueador | 1 ponto |
| Revascularização miocárdica prévia, por cirurgia ou angioplastia | –1 ponto |
- Até 4 pontos: baixo risco, apto ao procedimento vascular.
- 5 a 7 pontos: risco intermediário, deve-se solicitar um teste funcional para isquemia miocárdica.
- ≥8 pontos: alto risco, avaliar adiar a cirurgia e/ou solicitar coronariografia.
Além do risco de eventos cardiovasculares (IAM, AVC e morte), há outras complicações cujo risco pode ser estratificado:
- Pulmonares: o risco é maior em tabagistas e nas cirurgias toraco-abdominais. Não há indicação de espirometria de rotina. Você deve avaliar se a doença é sintomática e as exacerbações recentes. O ideal é que o paciente seja operado fora de uma crise aguda e com as medicações otimizadas. Veja nossa reportagem sobre 7 medidas para reduzir risco de complicações respiratórias no pós-operatório!
- Renais: o risco é maior quando a cirurgia envolve as artérias renais. Outro fatores são o tempo cirúrgico, se haverá clampeamento da aorta, uso de contraste iodado na arteriografia per-operatória, manejo de medicações, como iECA e AINE, e a função no pré-operatório.
- Paraplegia: mais comum nas cirurgias da aorta torácica, em idosos e se houver isquemia prolongada e/ou hipotensão. O uso de perfusão retrógrada e a monitorização e drenagem liquórica são medidas que podem ser planejadas nos pacientes e/ou cirurgias de maior risco.
E o que fazer com estes pacientes?
O primeiro conceito envolve o momento cirúrgico. Salvo emergências médicas, o ideal é operar o paciente fora de uma exacerbação ou crise aguda, seja de doença cardiovascular ou DPOC, por exemplo. As medicações devem estar em dose e posologia otimizadas.
- Hidratação: há evidências por ensaios clínicos e uma meta-análise recente que uma estratégia conservadora, baseada em metas, é superior à reposição liberal de fluidos em cirurgias vasculares.
- Antiplaquetários: apesar de ser um tema ainda controverso, a tendência é manter o AAS e suspender inibidores da P2Y12.
- Betabloqueadores: também tema controverso. Em quem já usa, deve ser mantido. Nos pacientes com risco cardiovascular (Escore de Lee modificado) intermediário a alto, pode-se iniciar, mas recomenda-se 4 semanas antes da cirurgia, com titulação da dose para alcançar FC 50-60 bpm.
- Estatinas: devem ser mantidas.
- Cilostazol: tema controverso, com pouca evidência científica. Fica nos pacientes de maior risco para isquemia e menor risco de sangramento.
- Broncodilatadores: devem ser mantidos.
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