Mapeando linfonodos na colectomia com verde de indocianina

A ressecção oncológica com excisão completa do mesocólon e linfadenectomia D3 é um procedimento para o tratamento curativo do câncer de cólon. A execução dessa técnica exige a identificação precisa do plano de dissecção mesentérica, uma etapa que apresenta desafios técnicos devido às variações vasculares e à complexidade das vias de drenagem linfática.  

A cirurgia baseada em marcos anatômicos pode resultar em ressecções subótimas ou extensas demais, comprometendo a integridade do espécime ou aumentando a morbidade operatória. A utilização de imagem de fluorescência no próximo infravermelho (NIR) associada ao verde de indocianina (ICG) permite a visualização em tempo real do fluxo linfático. Esse método tem sido aplicado para auxiliar o cirurgião na determinação da extensão da excisão mesocólica e na identificação do plano cirúrgico.  

O estudo publicado na Surgical Endoscopy  teve como objetivo avaliar o benefício da orientação por fluorescência ICG-NIR durante a colectomia laparoscópica para câncer de cólon. 

Materiais e Métodos 

O estudo baseia-se em uma coorte retrospectiva pareada por escore de propensão, comparando pacientes submetidos à colectomia laparoscópica com linfadenectomia D3 com e sem o uso de fluorescência ICG-NIR. Foram incluídos pacientes com câncer de cólon de estádios II e III, com tumores localizados entre o ceco e o cólon descendente.  

O pareamento estatístico utilizou cinco variáveis clínicas e patológicas: estado físico segundo a classificação da American Society of Anesthesiologists, localização do tumor, diâmetro da lesão, estágio patológico e realização de quimioterapia adjuvante. 

O protocolo de intervenção consistiu na injeção submucosa de 0,1 mL de solução de ICG na concentração de 2,5 mg/mL. Esta injeção foi realizada via colonoscopia em um ponto adjacente ao tumor, em um período de até três dias antes do procedimento cirúrgico.  

No intraoperatório, a câmera com modo NIR foi acionada para identificar o fluxo linfático e orientar a dissecção e a ligadura dos vasos centrais. Além disso, uma coorte adicional e prospectiva de 25 pacientes foi analisada para verificar a relação entre a captação do corante pelos linfonodos e os laudos anatomopatológicos. O desfecho primário determinado foi a sobrevida em 3 anos. 

Resultados 

Após o pareamento, a análise final incluiu 50 pacientes no grupo NIR e 50 pacientes no controle. O número total de linfonodos ressecados tendeu a ser maior no grupo intervenção (27,6 ± 11,3 versus 23,4 ± 9,4; p = 0,052). A ressecção de linfonodos do compartimento apical foi significativamente superior no grupo com imagem por fluorescência (6,8 ± 4,3 versus 3,3 ± 2,5; p < 0,001). A perda sanguínea estimada também diferiu, registrando uma mediana de 5 mL (intervalo de 5 a 220 mL) no grupo NIR contra 60 mL (intervalo de 5 a 825 mL) no controle (p < 0,001). A taxa de complicações pós-operatórias foi de 6% no grupo de estudo e 16% no controle (p = 0,200), com tempos operatórios semelhantes (315 versus 291,5 minutos; p = 0,236). 

No que tange aos desfechos de sobrevida oncológica, a taxa livre de recidiva em três anos alcançou 80,5% no grupo NIR e 80,1% no controle (p = 0,934). Na coorte paralela voltada ao mapeamento linfonodal, foram dissecados 896 linfonodos. Destes, 34,7% captaram a fluorescência do ICG. A avaliação anatomopatológica demonstrou a presença de metástases em 1,6% dos linfonodos ICG-positivos e em 4,1% dos linfonodos ICG-negativos, estabelecendo uma diferença com significância estatística (p = 0,048). 

Discussão 

A visualização do fluxo linfático fornecida pelo ICG-NIR facilita a localização anatômica exata do plano de dissecção e o isolamento dos vasos centrais. Os dados indicam que essa orientação resulta em maior extração de linfonodos apicais e diminuição objetiva do sangramento intraoperatório, variáveis que atestam a manutenção estrita dentro do plano embriológico.  

A menor taxa de fluorescência nos linfonodos metastáticos documentada na segunda coorte corrobora o conceito de que o tecido neoplásico oclui as vias linfáticas aferentes. Assim, o ICG delimita a área de drenagem a ser excisada em bloco, não servindo como marcador individual de gânglios comprometidos. 

A despeito do aprimoramento nos indicadores técnicos e da redução na razão linfonodal metastática, os resultados de sobrevida não demonstraram alteração. O estudo ocorreu em um centro com alto volume cirúrgico, onde o cumprimento das premissas da linfadenectomia D3 já atinge padrões consistentes de ressecção.  

Nesse contexto, a imagem fluorescente atua na padronização da execução cirúrgica e na otimização do estadiamento anatomopatológico. A demonstração de uma possível vantagem de sobrevida atrelada à adoção sistemática da tecnologia demandaria análises com amostras populacionais mais amplas. 

A colectomia laparoscópica guiada por fluorescência com verde de indocianina aumenta a precisão técnica da dissecção linfonodal e da excisão mesocólica, resultando em maior recuperação de linfonodos apicais e redução da perda sanguínea. Apesar dos benefícios intraoperatórios documentados, a tecnologia não conferiu vantagem estatística na sobrevida oncológica dos pacientes avaliados nesta amostra. 

Mensagem final

A técnica e os preceitos oncológicos se mantêm dentro da fisiopatologia que conhecemos. As tecnologias nos agregam o benefício da facilitação na execução, porém pode-se tornar não essenciais em centros de grande excelência.