Manejo cirúrgico da diverticulite aguda: qual técnica escolher?

A diverticulite aguda é uma frequente causa de busca nas emergências hospitalares, com diversos graus de gravidade. Felizmente, as formas menos graves são aquelas que se apresentam com maior frequência.  

Por outro lado, não podemos discutir diverticulite aguda sem relembrar a classificação modificada de Hinchey que varia de 0 a IV. Em teoria esta classificação foi criada para graduar as diverticulites complicadas, mas com o uso ficou tão popularizado que foram incluídas as formas menos graves de diverticulite e com isso alcançando uma maior aplicabilidade. 

Como é a classificação modificada de Hinchey? 

Hinchey 0	Diverticulite clínica, leve	Espessamento de divertículo
Hinchey Ia	Fleimão pericólico	Espessamento colônico borramento da gordura ao redor do cólon
Hinchey Ib	Abscesso pericólico <5cm, próximo ao divertículo causador	Presença de colecção próximo a área de espessamento do cólon
Hinchey II	Abscesso distante da área colônica espessada	Além do espessamento do colon há abscessos contíguos.
Hinchey III	Peritonite purulenta	Líquido e ar disperso pela cavidade sem evidência de abertura de alça
Hinchey IV	Peritonite fecal	Sinais sugestivos de pneumoperitônio com presença de material fecal/líquido disperso pela cavidade

Modalidades de terapia da diverticulite 

Não há muito como descrever as diferentes modalidades de terapia da diverticulite sem dividir nessas classificações. Diferente de outras, a classificação de Hinchey é fácil de memorizar e orienta perfeitamente a terapêutica a ser seguida.  

Hinchey 0/Ia: manejo conservador e antibiótico oral 

Modernamente, sabemos que os pacientes bem clinicamente com um quadro Hinchey 0 ou Ia podem até serem tratados de forma conservadora e sem antibiótico. No entanto, a conduta tradicional é realizar antibiótico oral, sem a necessidade de internação hospitalar. Lembrando que essa conduta só pode ser adotada se o paciente não possuir história de imunossupressão. Na prática, a maioria dos pacientes se recuperam com o uso da antibioticoterapia oral. 

Na fase aguda, é adotada uma dieta pobre em fibras, de preferência com absorção alta. Isto difere um pouco das orientações do dia a dia. Nesta fase queremos que o paciente se torne “um pouco constipado” para diminuir o trânsito de fezes por uma área inflamada, apesar desta conduta ser criticada por alguns autores.  

Já quando a doença apresenta uma evolução um pouco mais agressiva, se faz necessário a terapia antibiótica parenteral adicionada de alguma mudança alimentar mais drástica, para um repouso do colón mais severo.   

Hinchey Ib/II: abscesso, antibiótico venoso e drenagem  

Em relação aos estágios Ib e II, é possível agrupá-los na mesma dinâmica, visto que a diferença entre eles é a localização do abscesso. Ambos terão antibioticoterapia venosa, repouso intestinal e discutirão a necessidade de uma drenagem percutânea de abscesso.  

De uma forma geral, abscessos até 3 cm podem ser apenas observados enquanto os maiores devem ser drenados. A experiência de cada centro, nos diferentes cenários, norteia o tratamento. Para a realização de drenagens, o paciente deve estar clinicamente estável e possuir uma boa janela para a punção percutânea.  

Uma situação bastante comum são aqueles pacientes que possuem um abcesso volumoso e sem janela adequada para drenagem. Nesses casos, aguardar a evolução com exames de imagem seriados pode evitar a cirurgia ou até surgir uma janela para drenagem. 

Falha terapêutica e Hinchey III/IV: quando indicar cirurgia de urgência 

Nos casos de respostas insatisfatórias ou Hinchey III e IV a cirurgia de urgência se faz necessária. Na prática, também se observa que pacientes com Hinchey baixo apresentam uma piora repentina, evoluindo para formas mais avançadas sem ter sido visualizada nos exames.  

Tratamento cirúrgico: o que fazer durante a cirurgia 

Este talvez seja um dos maiores dilemas e discussões em fóruns de cirurgia. Mas a resposta pode ser facilitada se adicionarmos alguns componentes. O paciente está clinicamente grave? Neste cenário, não temos muito o que discutir, a cirurgia a ser realizada é a cirurgia com maior chance de sucesso: ressecção da área afetada com confecção de estoma terminal (cirurgia de Hartmann). 

Descendo os níveis de gravidade podemos discutir a melhor conduta e são nestes casos que a discussão é acalorada.  Não existe uma regra a ser seguida e a mesma conduta adotada por uns, é criticada por outros. 

Anastomose primária: quando considerar 

Realizar a anastomose primária em pacientes com diverticulite aguda, sempre será um procedimento complexo. Por definição, o paciente sendo operado porque está com uma condição que não foi possível de ser manejada de forma conservadora. Sabemos que pacientes inflamados estão mais propensos a desenvolverem falhas da anastomose e, caso isto ocorra, agravaria ainda mais o quadro. Além disso, a queda de fezes na cavidade pode causar uma intensa reação inflamatória local. 

Portanto, para se confeccionar uma anastomose neste cenário, é importante avaliar estes dois aspectos: as condições clínicas dos pacientes e as condições locais. Um paciente mais jovem possui reserva caso algum evento adverso ocorra, diferente do idoso que mesmo estável clinicamente possui uma reserva bem mais baixa. 

Outras estratégias: drenagem cirúrgica e lavagem 

A drenagem cirúrgica é uma medida pouco adotada, devido a eficiência das drenagens percutâneas. Consiste, preferencialmente por via laparoscópica, o posicionamento de um dreno dentro da loja do abscesso com a mínima lise de aderência possível.  

É especialmente útil quando há alças que se interpõem ou a indisponibilidade de um serviço de radiologia intervencionista. A vantagem é que poderia evitar a confecção de estomas em pacientes que não conseguiram realizar a drenagem percutânea. No entanto, pela natureza do procedimento possui uma taxa de falha considerável. 

Lavagem como ponte para tratamento definitivo 

A lavagem como ponte para tratamento definitivo foi uma conduta que ficou muito popularizada quando publicada inicialmente. Consiste em uma laparotomia por vídeo para lavagem da cavidade, idealmente com sutura da área perfurada, com o objetivo de retirar o paciente do estado crítico. Após um período de estabilização, é realizado o procedimento definitivo, com anastomose primária, numa em uma situação de melhores condições clínicas. 

Infelizmente, os resultados não se mostraram promissores e essa estratégia está praticamente em desuso, podendo ser utilizada em situações quase excepcionais onde os achados intracavitários são bastante amenos.

Cirurgias eletivas após diverticulite aguda 

Hoje sabemos que é muito mais ampla a abordagem dos pacientes com diverticulite aguda, que obtiveram um bom manejo com a resposta clínica. Existia um dogma de que, até 3 episódios leves ou um episódio grave, os pacientes necessariamente deveriam ser submetidos a ressecção. Muitos trabalhos mostraram que isto não é uma verdade absoluta e existe uma boa flexibilidade. 

Porém Por outro lado, ao analisar os aspectos de qualidade de vida, os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico possuem uma melhor qualidade de vida que aqueles com sucessivos tratamentos conservadores. Uma das possíveis explicações que o temor de ter um novo episódio de diverticulite a qualquer momento justifique a queda da qualidade de vida.   

Mensagem prática 

Saber manejar o paciente com diverticulite aguda é muito importante. A vivência proporciona maior segurança técnica para poder tomar as condutas mais inovadoras. No caso de Na dúvida, é sempre melhor confeccionar o estoma, apesar de todas as morbidades associadas tanto na confecção como na reversão.