Linfonodo positivo incidental no anatomopatológico de tireoidectomia parcial

A incidência de câncer de tireoide tem aumentado nas últimas décadas, porém sem mudança significativa da mortalidade. A maioria dos pacientes apresentam neoplasia bem diferenciada com ótimo prognóstico. 

A compreensão do comportamento clínico dessa neoplasia é fundamental para oferecer para cada paciente um tratamento oncológico adequado, sem negligenciar a doença e nem realizar tratamento além do necessário. 

Metástase linfonodal se mostra como um fator prognóstico importante, notadamente em pacientes de idade avançada, associado com piores desfechos. O local de metástase mais comum é compartimento central do pescoço (nível VI). O papel de esvaziamento desse nível VI eletivamente, ou seja, sem evidência clínica ou achado intraoperatório de doença metastática, é controverso e não recomendado rotineiramente para a maioria dos casos, mesmo com literatura evidenciando até 50% de metástase linfonodal oculta ao diagnóstico. 

Na prática clínica ocorre a situação de retirada não intencional de linfonodos do nível VI junto com a peça de tireoidectomia em pacientes clinicamente N0 e cujo resultado de anatomopatológico traz achado de N1a, podendo induzir a excessos de indicação de radioiodoterapia. 

Um estudo realizado por pesquisadores do conceituado Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nova York, EUA, teve por objetivo avaliar os desfechos clínicos de pacientes que tiveram achado incidental de metástase linfonodal após a realização de uma tireoidectomia parcial por doença maligna. 

Materiais e Métodos 

Estudo de coorte retrospectiva, unicêntrico, composto por pacientes submetidos a tireoidectomia parcial (lobectomia ou istmotomia) por carcinoma bem diferenciado de tireoide, com achado incidental no relatório anatomopatológico de metástase linfonodal, sendo, portanto, linfonodos não identificados no pré-operatorio pelos exames de imagem ou no intraoperatório no sítio cirúrgico, operados de 1985 a 2015.  

Foram incluídos pacientes acompanhados clinicamente após a cirurgia parcial submetidos ou não a imediata totalização, ou seja, se realizada até 12 meses da cirurgia parcial. 

Resultados e discussão 

Para o período analisado, 1306 pacientes foram submetidos a lobectomia ou istmectomia como tratamento inicial, dos quais 85 (6,5%) apresentaram achado incidental de metástase linfonodal no anatomopatológico final. Setenta e quatro (5,7%) desses foram observados sem totalização imediata da tireoidectomia e os 11 restantes foram submetidos a totalização imediata devido a achados de anatomia patológica de maior risco, sendo, portanto, esses 74 pacientes a coorte do estudo. 

A mediana de idade à cirurgia foi 39 anos [intervalo interquartil (IIQ) 28-49 anos] e 44 (59%) pacientes eram mulheres. Sessenta e quatro pacientes foram submetidos a lobectomia e 10 foram submetidos a istmectomia e nenhum dos pacientes foi submetido a esvaziamento cervical. 

A maioria dos estadiamentos foram pT1 (26 pT1a [35%]; 34 pT1b [46%]), 12 (16%) pacientes foram pT2, 1 paciente (1,4%) foi pT3a e 1 paciente (1,4%) foi pT3b. Todos apresentaram achado incidental de linfonodo peritireoideano positivo, sendo todos pN1a. 

A maioria 34 (46%) eram carcinoma papilífero de tireoide (CPT) clássico, seguido por 13 (18%) CPT de células altas, 5 (6,8%) CPT folicular, 1 (1,4%) CPT sólido/trabecular e 1 (1.4%) carcinoma oncocítico (células de Hurthle). Vinte (27%) pacientes tiveram PTC subtipo indefinido. 

Extensão extratireoideana grosseira (EET) para musculatura pré-tireoideana foi identificada em 1 paciente e (EET) microscópica foi identificada em 22 (30%) dos pacientes. Multifocalidade foi descrita em 28 de 69 pacientes (41%) e margens positivas em 5 de 64 pacientes (7,8%). 52 pacientes (70%) foram classificados como risco intermediário de recorrência pela American Thyroid Association (ATA). 

A mediana do diâmetro dos linfonodos metastáticos foi 3 mm (variando de 0,7 a 12mm) e nenhum tinha extensão extranodal. Foi encontrado um único linfonodo positivo em 53 pacientes, 2 em 15 pacientes e de 3 a 5 em 6 pacientes. 

Ao comparar os achados dos 74 pacientes da coorte com o subgrupo de pacientes (n=11) que foram submetidos a totalização imediata devido a achados de maior risco do relatório de anatomopatológico, identificou-se nesse subgrupo maior probabilidade de CPT de células alta [6[55%] vs 13(18%)], multifocalidade [9(82%) vs 28 (41%)], EET microscópica [8(73%) vs 22(30%)] e margens positivas [3(30%) vs 5(8%)] em comparação aos pacientes observados. 

O estudo também identificou que na coorte de 74 pacientes a mediana do tempo de seguimento foi de 48,15 meses. Três dos 74 pacientes (4,1%) foram submetidos a totalização em uma mediana de 45 meses (intervalo de 21-47 meses) devido a aumento da nodularidade do lobo remanescente às ultrassonografias de seguimento. Destes, 2 apresentaram resultado anatomopatológico da totalização sem malignidade e 1 apresentou um CPT de 2mm.  

A única recorrência regional ocorreu em um paciente com CPT de células altas em compartimento central e lateral após o 41º mês de seguimento, sendo submetido a totalização com esvaziamento central e lateral e não houve evidência de doença na sua evolução até 24 meses após o novo procedimento. 

Nenhum paciente apresentou doença a distância ou foi submetido a radioiodoterapia. A sobrevida doença-específica em 5 anos foi 100%, sobrevida global em 5 anos foi 96,2% e sobrevida livre de recorrência em 5 anos foi 97,4%. 

O estudo traz que a incidência descrita em literatura de metástase incidental para tireoidectomia total sem esvaziamento central é de 4 a 6% e para tireoidectomia parcial esse dado é desconhecido, sendo na presente coorte de aproximadamente 6,5%.  

É colocado em contraponto outras séries retrospectivas publicadas que analisaram os efeitos de achado incidental de linfonodo metastático em tireoidectomias totais sem linfadenectomia recorrencial, mas elas apresentam fatores de confusão e não se referem a cirurgias parciais da tireóide. 

 Um desses estudos concluiu que esse achado incidental foi associado a menor sobrevida livre de doença, mesmo com a radioiodoterapia adjuvante, mas tal conclusão tem sua validade questionada pela amostra pequena desse subgrupo específico de pacientes e a presença de tumores primários mais avançados com inerente pior prognóstico oncológico. 

Outro desses estudos identificou maior recorrência (17%) em comparação a pacientes N0 (4,4%), mas com limitações por não excluir pacientes com fatores de maior risco como margens positivas, extravasamento extra-tireoideano e outros, que poderiam justificar essa maior recorrência encontrada. 

Mensagem prática 

Os achados dos autores do estudo evidenciam que para pacientes com câncer de tireoide localizados, bem diferenciados, pequenos pT1 e pT2, intratireoideanos e sem fatores de risco como radiação cervical prévia, histórico familiar ou metástase linfonodal identificada na avaliação pré-operatória a tireoidectomia parcial é uma opção válida de tratamento. 

Na situação de achado incidental de linfonodo metastático no anátomo-patológico sem características de maior risco o prognóstico é bastante favorável e a indicação de totalização e radioiodoterapia não deve ser automática, cabendo o seguimento clínico habitual e avaliação individual de cada caso. 

Esses achados carecem ainda de confirmação por novos estudos com diferentes populações, porém os resultados estão alinhados com a literatura mais atual que evidencia o declínio da indicação de tireoidectomia total seguida de radioiodoterapia para CPT de risco baixo a intermediário.