Indicações de ablação de nódulos benignos da tireoide: consenso de especialistas

A TA permite reduzir o volume dos nódulos proporcionando alívio dos sintomas compressivos e melhora estética local. Em comparação à tireoidectomia, tem a vantagem de não haver cicatriz visível para a grande maioria dos casos (salvo nas situações de complicações como queimaduras de pele ou necessidade de cervicotomia exploradora, em raras situações) e permite uma rápida recuperação após o procedimento. 

Por outro lado, apresenta importantes limitações em comparação à cirurgia: ela não remove imediatamente o NB, apresenta menor satisfação em relação ao tratamento no curto prazo, apresenta limitação de benefício em nódulos sintomáticos e volumosos, notadamente maiores que 4 cm, os quais apresentam menor taxa de redução de volume (VRR), menor taxa de completa remissão, maior risco de necessidade de repetidas TAs e com consequente maior custo e maior risco de complicações como ruptura dos nódulos, com impacto direto na satisfação dos pacientes. 

Para nódulos menores 2,5cm a TA apresenta maior VRR, maior taxa de completa remissão e menores taxas de complicação, ou seja, há maiores benefícios para os casos que usualmente não teriam indicação de intervenção pelos critérios de indicação cirúrgica, e para os casos de maior volume, maiores que 4 cm, e mais propensos a causarem sintomas a TA se mostra com limitações quanto a sua eficácia e custo, devido a maior probabilidade de necessitar de sucessivas abordagens. 

Há guidelines e consensos que recomendam a TA como uma opção de tratamento para NB, mas estes apresentam limitações em relação à adequada indicação e manejo da TA e ainda carecem de padronização quanto a sua técnica e indicação, a literatura que existe se baseia nas indicações clássicas de cirurgia para nódulos benignos em relação à sintomas compressivos e estética. 

Esse consenso internacional, financiado pelo Programa Nacional de Pesquisa Clínica em Hospitais de Alto Nível da China e pela Fundação Nacional de Ciências Naturais da China, foi elaborado por especialistas em TA de diferentes países e formações, com ampla experiência no tema, com o objetivo de responder a essas questões, à luz do contexto institucional de financiamento em que foi desenvolvido. 

O Consenso focou em TA para nódulos benignos simples, ou seja, sem quadro de hipertireoidismo associado.  

Operador da Ablação 

Foi recomendada a qualificação do operador com perícia no exame ultrassonográfico do pescoço com ênfase em diagnóstico de nódulos tireoideanos e conhecimento de estruturas anatômicas adjacentes à tireoide, além de realizar biópsia de nódulo tireoideano com habilidade para coordenação manual de guiar punções por agulha.  

O conhecimento de ablação química de nódulos misto ou cistos de tireoide é recomendado, além de desenvolvimento de habilidades de hidrodissecção de fáscia peritireoideana, de manusear equipamento de ablação, incluindo micro-ondas, radiofrequência e laser. O operador deve ter conhecimento em técnicas avançadas de ablação: operador fixo, multiponto e Moving-shot.  

A curva de aprendizado deve ser evolutiva iniciando com lesões pequenas (<3cm) e depois progredir para casos maiores e mais complexos (próximos ao nervo laríngeo recorrente NLR ou no tubérculo de Zuckerkandl. 

Avaliação da pré-ablação 

O consenso recomenda a avaliação e registro de sintomas relacionados ao nódulo benigno como dispneia, disfagia, disfonia secundária a compressão. Atenção para excluir outras possíveis causas dos sintomas inicialmente creditados aos nódulos. 

Avaliação laboratorial com exames gerais, notadamente hemograma e coagulograma, sendo recomendado plaquetas >50 x 10 ⁹/L e INR 1,5-1,8 para reduzir risco de hematomas e função tireoideana. Deve-se realizar ultrassonografia de alta frequência para avaliação do nódulo e estruturas adjacentes e realização Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) para suspeição de malignidade. 

Reserva-se a Tomografia Computadorizada ou Ressonância Nuclear Magnética para bócio mergulhantes, extensão retroesternal e paciente com sintomas respiratórios para avaliação da traqueia. 

Há a recomendação de Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) e análise citológica. O teste para pesquisa de mutação BRAFV600E é recomendada pelos autores para os nódulos a serem ablados. 

Recomendado ultrassonografia de laringe para pacientes sem queixa de disfonia ou laringoscopia para aqueles que apresentam disfonia ou outros distúrbios da voz.  

Indicações da TA 

O artigo indica a termoablação (TA): 

• Como uma opção de primeira linha de tratamento para nódulos benignos de tireoide sólidos ou predominantemente sólidos sintomáticos entre 2 e 4 cm.  

• Opção de tratamento para situação de falha de ablação química de cistos de tireoide sintomáticos ou nódulos benignos predominantemente císticos. 
• Não houve consenso ao uso da TA para nódulos de tamanho inferior a 2cm no que se refere a possibilidade de overtreatment. 

Recomenda ablação química, para: 

• Cistos ou nódulos mistos sintomáticos sem fluxo sanguíneo ao Doppler no interior do nódulo. 

Cirurgia de tireoidectomia, para: 

• Nódulos adjacentes a estruturas vitais (traqueia, esôfago, nervo laríngeo recorrente e músculos cervicais) onde a hidro-dissecção é dificultada, nódulos > 4cm ou retroesternais, cabendo a TA como opção de tratamento por estágios quando da recusa ou postergação da cirurgia pelo paciente. 

 

Contra-indicações 

Absolutas 

• Condições mentais ou comportamentais que impactem a colaboração do paciente durante o procedimento. 

• Limitações de extensão cervical. 

• Elevado risco de sangramento associado ao procedimento. Ex.: disfunções da coagulação, trombocitopenia, medicação anticoagulante fora de janela de tempo de suspensão. 

• Patologias severas que impeçam decúbito dorsal horizontal prolongado. 

Relativas 

• Nódulos > 4cm, devido à maiores riscos de complicações podendo TA como opção de tratamento por estágios quando da recusa ou postergação da cirurgia pelo paciente. 

• Nódulos retroesternais, podendo ser realizado por operadores experientes e por estágios quando da recusa ou postergação da cirurgia pelo paciente. 

• Paralisia de prega vocal contra-lateral ao lado a ser ablado, pelo risco potencial de paralisia bilateral e traqueostomia. 

Seguimento pós-ablação 

• Tempo de seguimento de 1-3, 6 e 12 meses após TA, e anual posteriormente. 

• Ultrassonografia convencional para avaliar mudanças de tamanho da área tratada. 

• Repetir TA é recomendada quando confirmado lesões residuais/recorrência em pacientes com persistência de sintomas. 

• Dosagem de função tireoideana devido possibilidade de disfunção hormonal. 

 

Eficácia 

Os autores colocam como uma TA bem-sucedida, quando ocorre um dos três parâmetros: 

• Ablação completa do NB. 

• VRR ≥ 50% em 12 meses. 

• Melhora dos sintomas (remissão completa ou melhora significativa) relacionados ao NB. 

Complicações 

O artigo coloca como complicações pela Termoablação relatadas em literatura: 

• Complicações Maiores: lesão de nervos (laríngeo recorrente, plexo braquial, cadeia simpática, nervos cranianos, nervo vago e ramo externo do nervo laríngeo recorrente), lesão de traqueia e esôfago, ruptura do nódulo tireoideano e disfunção tireoideana permanente. 

• Dispnéia intensa e óbito são extremamente raros, porém potenciais. 

• Complicações menores: hemorragias, queimaduras de pele e disfunção de da função tireoideana transitórias.  

• Efeitos adversos: febre, dor, edema, hematomas, náuseas e vômitos, reações vaso-vagais e tosse.  

• Algumas dessas complicações são transitórias e outras definitivas, com impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. 

• É recomendado repouso e evitar pressão mecânica sobre o pescoço após TA. 

O hematoma cervical ameaçador a vida que pode ocorrer após uma tireoidectomia, também pode ocorrer após uma TA, havendo a recomendação no consenso de adequada orientação aos pacientes sobre sinais de alerta e procura imediata ao pronto-socorro, além do adequado treinamento e material para evacuação de hematoma cervical à beira leito, intubação orotraqueal e cricotireoidostomia.  

Discussão 

O consenso de especialistas evidencia uma estreita janela de indicação da TA em pacientes com nódulos sólidos ou predominantemente sólidos benignos de 2 a 4 cm sintomáticos.  

Para pacientes com nódulos maiores que 4cm, mergulhantes, sintomáticos, volumosos e que recusaram a cirurgia, a TA tem sua indicação, mas com maiores taxas de insucesso, custos e riscos associados. 

Alguns estudos evidenciarem vantagens da TA em relação a custos comparado a tireoidectomia, resultados que devem ser analisados com atenção e levando em conta a realidade de cada serviço, visto a variação do uso de materiais de alto custo em tireoidectomias e alguns serviços adotarem de forma segura alta hospitalar no mesmo dia da cirurgia, minimizando custos hospitalares relacionados a cirurgia, e TA ablação envolver necessidade de dispositivos específicos de alto valor. 

A TA pode acarretar prejuízo da função tireodeana em alguns casos, mesmo com a preservação da glândula tireoide e a cicatriz cervical continua sendo uma possibilidade na rara na situação de complicações como queimaduras de pele ou necessidade de abordagem cirúrgica do pescoço por complicações maiores. Também apresenta riscos que se sobrepõem ao da tireoidectomia como disfonia por lesão de nervo laríngeo recorrente e risco de hematoma cervical ameaçador a vida com necessidade de pronta intervenção pela equipe médica.  

Mensagem final 

Ao se colocar em perspectiva a TA em relação a tireoidectomia por nódulos benignos ela possui uma janela de indicação estreita, com maior benefício aos pacientes com nódulos benignos sintomáticos de 2-4cm e envolve riscos ao paciente comuns à tireoidectomia, com a vantagem de não apresentar cicatriz para a grande maioria dos casos, salvo em casos raros de complicações, algo também possível na tireoidectomia por acesso remoto com cicatriz não visível no pescoço.  

Não apresenta a mesma resolutividade da cirurgia para nódulos maiores que 4 cm, mas é uma opção válida para pacientes que tem indicação de intervenção e recusam o procedimento cirúrgico. 

Novos estudos e atualização do consenso são oportunidades futuras, com maior disseminação da técnica e experiência das equipes.