Implicações a longo prazo de traqueostomia em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca

A traqueostomia é um dos procedimentos mais realizados em pacientes críticos em diversos contextos (incluindo pacientes submetidos à cirurgia cardíaca) objetivando-se seus potenciais benefícios sobre a toalete das vias aéreas, redução de sedação, prevenção de pneumonia relacionada a ventilação mecânica além de melhora na capacidade de comunicação e alimentação. A maior parte dos estudos atuais focam-se no melhor tempo de sua realização, melhor via (percutânea vs cirúrgica), além de sua influência nos desfechos intra-hospitalares, notadamente infecção do trato respiratório.

Pouco ainda se sabe quanto aos desfechos a longo prazo de pacientes traqueostomizados incluindo frequência e tempo de decanulação, especialmente em populações específicas. Resultados de coortes mistas, por exemplo, demonstram um tempo de decanulação aproximado de 25 dias, excluindo-se os pacientes que foram a óbito.

Em cirurgia cardíaca, apesar do procedimento não ser tão realizado, dados sugerem a traqueostomia como fator de pior prognóstico com mortalidade em 1 ano estimada em mais de 60% e taxas de sobrevida em 5 anos inferiores a 16%. O conhecimento destes dados específicos no grupo de pacientes que serão submetidos à cirurgia cardiovascular auxilia na discussão pré-operatória com o paciente e família, incluindo possíveis previsões de desfechos e tempo total de prótese traqueal. Visando a melhor compreensão desses desfechos, Krebs et al. da Universidade da Virigínia (EUA) relataram sua experiência ao longo de 20 anos com pacientes submetidos a procedimentos cardíacos e traqueostomia ainda na mesma internação.

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Métodos

O estudo realizado foi retrospectivo, em centro terciário único, com dados de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca obtidos a partir bancos de dados e prontuário eletrônico, no período compreendido entre 1997 a 2016. Todos os pacientes analisados foram traqueostomizados até 60 dias da cirurgia índice, por técnica convencional ou percutânea; obtendo-se dados quanto técnica de traqueostomia, data do óbito e data da decanulação, incluindo dados médicos e do restante da equipe de saúde além de métodos radiológicos como evidência da decanulação. Pacientes que tiveram necessidade de nova traqueostomia, foram somente avaliados até a primeira decanulação.

Os desfechos primários analisados foram decanulação e sobrevida após a traqueostomia. Como secundários procurou-se a evidência de fatores preditivos de decanulação nesse grupo de pacientes.

Resultados

Durante o período estudado, 14.600 pacientes foram submetidos a cirurgia cardíaca (em sua maioria revascularização miocárdica e valvares), 309 (2,1%) realizaram traqueostomia até 60 dias da cirurgia inicial. Comparando-se com aqueles que não necessitaram do procedimento traqueal, os traqueostomizados eram mais idosos (mediana 68 anos vs 65 anos, p < 0,01), com maiores taxas de comorbidades incluindo insuficiência cardíaca, necessidade de diálise pré-operatória e doença pulmonar crônica (todos p < 0,01). A maior parte dos traqueostomizados realizaram a cirurgia cardíaca em contexto de urgência/emergência (60,7%), em comparação aos não traqueostomizados (50,9% eletivos). Além disso, também frequentemente realizarem implante ou retirada de dispositivos de assistência ventricular. Quanto ao pós-operatório, os desfechos foram piores nos traqueostomizados; com maior propensão a reintervenções (50,9% vs 5,9%), diálise pós-operatória (35,6% vs 1,9%) e maior tempo de internação hospitalar (40 dias vs 6 dias).

Quanto ao método do procedimento traqueal houve maior proporção da via percutânea (68%) em comparação a 27,8% convencional (4,2% não definidos). Do total um terço foi de realização precoce (adotando-se no estudo o limite de 10 dias da cirurgia).

A realização da traqueostomia esteve associada a pior prognóstico com sobrevida mediana de 152 dias, com taxas de sobrevida estimadas pelo método de Kaplan-Meier de 42,5% em um ano e 29.1% em 5 anos. Daqueles que evoluíram para óbito, 41,8% não foram decanulados até o óbito.

Do total de traqueostomizados, 46% foram decanulados no seguimento, sendo normalmente mais jovens (67 vs 70 anos) e com menor incidência de pneumopatias crônicas. A mediana de tempo até a decanulação foi de 59 dias. A estimativa de sobrevida dos decanulados de 80.5% em um ano; sendo identificados como preditores de decanulação precoce idade menos avançada, ausência de pneumopatia crônica ou diálise peroperatória.

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Discussão

Notadamente o número de fatores de risco e complicações pós-operatórias predisseram um maior risco de mortalidade, porém a traqueostomia em si, não foi demonstrada como fator independente de maior risco de óbito.

Comparando-se o grupo de pacientes de cirurgia cardíaca com outros pacientes críticos em unidades de cuidados intensivos nota-se que o tempo de utilização da prótese traqueal é maior nos primeiros (59 dias vs 14-25 dias), possivelmente pela maior dificuldade de reabilitação dos pacientes cardiopatas e maior associação com pneumopatias em comparação com a população geral. No entanto, a taxa de decanulação desse grupo após um ano foi maior até que em outros grupos. Como naqueles que sofreram acidentes vasculares encefálicos (80% vs 60%, respectivamente).

Dos fatores preditores de decanulação precoce, avaliações prévias em populações heterogêneas apontaram a ausência de coma, indicação por via aérea instável ou obstruída e cirurgia cardiotorácica. No estudo em questão esses preditores diferiram um pouco, no entanto, também podem corresponder a marcadores de maior incapacidade e/ou recuperação mais prolongada.

A mortalidade mais elevada nos pacientes traqueostomizados foi consistente com outros dados da literatura. Entretanto, esse achado é reproduzido em populações críticas mistas, com sobrevida aproximada de 30% em 8 anos. Possivelmente representam mais a gravidade da doença subjacente do que o procedimento cirúrgico sobre a traqueia, o qual ainda possui baixas taxas de complicações.

Limitações

Limitações do estudo em questão incluem: sua natureza retrospectiva; pequena amostra; heteregeneidade dos grupos analisados; indicações diversas da cirurgia traqueal; longo período de análise podendo ser influenciado por mudanças nos paradigmas de cuidados do paciente; fraqueza nos dados analisados; além baixa reprodutibilidade externa devido sua realização em um único centro de cuidado terciário.

Conclusão

Análises como esta podem servir de guias para melhor discussão pré-operatória com os envolvidos nos cuidados pós-operatórios do paciente que necessita de uma cirurgia cardíaca. Podem eventualmente permitir um melhor planejamento em cirurgias eletivas de intervenções pré-operatórias como reabilitação ou otimização da função pulmonar para se minimizarem os riscos, desfechos adversos e necessidade de uma eventual traqueostomia a qual está relacionada a pior sobrevida no período de um ano. Vale ainda discutir com o paciente, que, quando necessária, a traqueostomia é reversível em grande parte dos pacientes; chegando a taxas de decanulação de 80% em um ano e um tempo mediano até sua efetivação de cerca de 2 meses.

Referências bibliográficas:

• Krebs ED, Chancellor WZ, Beller JP, Mehaffey JH, Hawkins RB, Sawyer RG, et al . Long-Term Implications of Tracheostomy in Cardiac Surgery Patients: Decannulation and MortalityAnn Thorac Surg. 2020