Hérnia de hiato e gastropexia isolada: ainda existe espaço?

Sempre que nos deparamos diante de uma hérnia paraesofágica (HPE) pensamos em um reparo que envolve a redução do conteúdo herniário, a excisão do saco e a hiatoplastia e quase sempre acompanhada de uma fundoplicatura.  

Historicamente, o reparo sem fundoplicatura é tido como uma manobra de exceção devido a relatos de altas taxas de recorrência anatômica e desenvolvimento de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).  

O trabalho publicado na Surgical Endoscopy reavalia se podemos utilizar a gastropexia de forma isolada, sem fundoplicatura em caso de hérnias paraesofágica sem doença do refluco associada. 

Métodos 

Estudo retrospectivo e pareado por escore de propensão de pacientes submetidos ao reparo de hiato por via minimamente invasiva entre 2010 e 2022. Foram incluídos indivíduos com HPE iguais ou superiores a 5 cm, com sintomas não relacionados ao refluxo, excluindo-se aqueles com diagnóstico objetivo de DRGE via pHmetria ou esofagite grave.  

O pareamento 1:1 foi feito com base em idade, Índice de Massa Corporal (IMC) e tipo de hérnia, resultando em 63 pares para análise final. A técnica de gastropexia consistiu na sutura do fundo gástrico à face inferior do diafragma esquerdo, buscando restaurar o ângulo de His. Os desfechos primários avaliados foram a recorrência anatômica, definida como herniação maior que 2 cm detectada por imagem, e a qualidade de vida relacionada à DRGE através do questionário GERD-HRQL. 

Resultados 

Após o pareamento, as características demográficas mostraram-se comparáveis, embora o grupo gastropexia tenha permanecido discretamente mais idoso. Observou-se que a gastropexia foi utilizada com maior frequência em cirurgias de caráter urgente e envolveu menos manobras de alongamento esofágico, como a gastroplastia de Collis, ou incisões de relaxamento diafragmático.  

Com um seguimento mediano de imagem de aproximadamente 22 meses, a taxa de recorrência anatômica não apresentou diferença estatística significativa entre os grupos, sendo de 14,6% para gastropexia e 20,5% para fundoplicatura. A maioria das recorrências no grupo de gastropexia foi do tipo pequena e por deslizamento. Quanto aos resultados sintomáticos, as pontuações pós-operatórias do GERD-HRQL foram similarmente baixas em ambos os grupos, indicando bom controle do refluxo, embora os pacientes do grupo gastropexia fizessem uso mais frequente de terapia com IBP no pós-operatório. 

Discussão  

Os achados desse estudo sugerem que, para pacientes com grandes hérnias paraesofágicas e sem refluxo pré-existente significativo, a gastropexia cirúrgica associada ao fechamento do hiato oferece resultados de qualidade de vida e taxas de recorrência equivalentes à fundoplicatura em um seguimento de curto a médio prazo.  

A gastropexia surge como uma alternativa técnica simplificada e menos demorada, o que pode ser particularmente vantajoso em pacientes idosos, com múltiplas comorbidades ou em cenários de urgência, onde o objetivo primordial é a estabilização e a restauração anatômica segura.  

Além disso, a omissão da fundoplicatura, nesses casos, reduz o risco de disfagia pós-operatória. Embora o grupo da gastropexia tenha apresentado maior dependência de IBP, o controle sintomático global foi satisfatório.  

Conclui-se que a gastropexia é uma opção viável para um subgrupo selecionado de pacientes, ressaltando a importância de uma avaliação pré-operatória criteriosa para excluir portadores de DRGE grave que necessitam obrigatoriamente de uma barreira antirrefluxo mecânica. Pesquisas futuras com maior tempo de seguimento e padronização técnica são necessárias para consolidar esses benefícios a longo prazo 

Mensagem final 

O cenário e a história clínica trazem muita informação para o cirurgião e devemos saber o que tratar em cada paciente sem uma automatização em todos os casos. Especialmente nos pacientes idosos com presbiesôfago a gastropexia pode ser uma alternativa viável. Não devemos simplesmente abolir a técnica e sim saber utilizar quando indicada.