HDL-C e tecido adiposo visceral como preditores para gastrectomia sleeve

Tecido adiposo visceral (TAV) é fortemente associado à resistência insulínica, inflamação crônica, doença cardiovascular e síndrome metabólica e diferentes estudos evidenciam que a Gastrectomia Sleeve Laparoscópica (GSL) reduz o TAV e alivia complicações relacionadas à obesidade. Essa redução é variável de indivíduo para indivíduo e normalmente os pacientes com má resolução de comorbidades relacionadas à obesidade também apresentam menor perda ponderal e menor diminuição do TAV. 

Novas metodologias de imagem têm permitido uma medida mais precisa do TAV, mas a literatura ainda carece de estudos avaliando fatores que influenciam a diminuição do TAV após GSL. 

O objetivo de um estudo chinês, publicado esse ano em revista científica de open access, foi avaliar o efeito da GSL na perda de TAV, e desenvolver um modelo clínico de predição de resposta à cirurgia;  

Materiais e Métodos 

Estudo unicêntrico, de série consecutiva de casos de pacientes adultos submetidos a GSL por um mesmo cirurgião de alto volume cirúrgico (mais de 2000 cirurgias bariátricas), de equipe cirúrgica única, no período de janeiro de 2015 a janeiro de 2024. 

Os critérios de inclusão foram idade 18-65 anos, IMC ≥ 32,5kg/m², etnia chinesa, GSL primária, tomografia computadorizada (TC) abdominal pré-operatória e em 12 meses de pós-operatório e exames perfil bioquímico metabólico. 

Os critérios de exclusão foram tempo de seguimento inferior a 1 ano, outros procedimentos para perda ponderal no seguimento, presença de comorbidades críticas como doença psiquiátrica, malignidade ou gestação ou TC de má-qualidade impedindo análise do TAV.  

Os autores também registram que nenhum paciente incluído no estudo realizou dieta, exercícios ou medicações para perda de peso, uma especificidade não habitual nessa população de pacientes. 

A técnica cirúrgica empregada foi a gastrectomia parcial do fundo gástrico com utilização de um tubo de Bougie introduzido pela cavidade oral até após o piloro e grampeadores endoscópicos de 60mm. O tecido gástrico foi gradualmente dissecado 3 cm acima do piloro até o ângulo de His, não foi feita a drenagem rotineira da cavidade e houve o fechamento dos planos fasciais com fios absorvíveis 2-0. 

A captura da TC foi padronizada, com secção transversa na terceira vértebra lombar (L3), com TAV calculado em cm² semi-automaticamente pelo software SliceOmatic e medido independentemente por um mesmo médico. A L3 foi escolhida devido a sua forte representatividade de gordura visceral e subcutânea e sua alta correlação com o total de gordura corporal. O cálculo de ΔTAV foi TAV pré-operatório menos o TAV 12 meses após a GSL. 

Indicadores metabólicos incluíram características demográficas, perfil lipídico (HDL-c, LDL-c, colesterol total e triglicerídeos), glicemia de jejum e hemoglobina glicada.  

Resultados 

Os autores incluíram 177 pacientes e os randomizaram em dois grupos distintos para a criação de modelo de predição clínica: 132 pacientes em um grupo de desenvolvimento e 45 casos em grupo de validação.  

Pré-operatório 

O TAV no grupo de desenvolvimento foi 205,75 cm² (168,57-274,23) e 91(68,94%) pacientes eram mulheres. A prevalência de DM2, hipertensão, dislipidemia, síndrome de apneia obstrutiva do sono e esteatose hepática era 37,12%, 45,45%, 63,64%, 40,15% e 95,45%, respectivamente. Não houve diferença significativa entre dados de composição corporal e características clínicas entre os grupos de desenvolvimento e validação. 

No grupo de desenvolvimento 66 pacientes foram categorizados como alta variação e 66 como baixa variação baseado na mediana de variação do ΔTAV (36,86). Foram identificadas diferenças significativas entre os dois grupos em relação a gênero, relação cintura-quadril, TAV, HDL-c e hipertensão arterial.  

Os fatores que tiveram associação com perda de peso após a cirurgia na análise univariada foram gênero, relação cintura-quadril, TAV, HDL-c e hipertensão arterial. Após realizar análise multivariada com regressão logística foi identificado que TAV pré-operatório e HDL-c foram preditores independentes de desfecho de perda de peso.  

A curva ROC para o nomograma foi gerada para os grupos de alta variação e baixa variação um ano após a cirurgia, demonstrando boa capacidade de diferenciação, com Area Under Curve (AUC) de 0,75 (95% IC: 0,67 -0,83) para predição de grupo de alta variação. No grupo de validação externa, de 45 pacientes, a AUC foi de 0,88(95% IC: 0,78-0,98).  

Foram traçadas curvas de calibração tanto para o conjunto de desenvolvimento quanto de validação, demonstrando que os desfechos preditos pelo modelo estavam estreitamente alinhados, indicando alta acurácia preditiva. 

Discussão  

É sabido que HDL-c é fator protetor para saúde cardiovascular, influencia lipólise e a saúde do tecido adiposo, além de efeito anti-inflamatório e regulação de sensibilidade a insulina pelos tecidos, fatores que por sua vez são intrinsicamente relacionados à obesidade. 

Os autores conseguiram desenvolver um nomograma com potencial aplicabilidade clínica, com capacidade de avaliar no pré-operatório os pacientes com maior chance de resposta à cirurgia em relação ao peso corpóreo. 

Limitações 

Algumas limitações do estudo são ter sido unicêntrico e com coorte relativamente pequena o que limita sua validação externa por outros serviços com diferentes populações, além de ter um tempo de seguimento curto, de apenas 1 ano, com intervalo de tempo insuficiente para adequada avaliação dos resultados de longo prazo da cirurgia bariátrica metabólica. 

Mensagem prática 

O estudo publicado por esse grupo chinês demonstra que para a população estudada o HDL-c e o TAV são preditores positivo e negativo, respectivamente, de resposta nos pacientes submetidos a cirurgia para tratamento de obesidade, ressaltando uma interação potencial entre o metabolismo lipídico e mudanças na gordura visceral abdominal.