Gastroparesia pós-pacreatectomias: temos uma solução?

A gastroparesia é a complicação com maior impacto no prolongamento da internação hospitalar após cirurgias pancreáticas. Sabemos que as causas são multifatoriais e isto dificulta ainda mais a interpretação.  

Um trabalho publicado pela Annals of Surgery busca através de uma metanálise tentar encontrar respostas sobre causas e/ou soluções para a gastroparesia após uma pancreatectomia. 

Métodos 

Revisão sistemática, que inclui diversos artigos sobre pancreatectomias, definiu-se como desfecho primário a presença de gastroparesia, e como desfecho secundários estratégias para tratar e/ou mitigar esta condição.  

Resultados 

Ao total foram incluídos 152 ensaios clínicos randomizados que perfizeram um total de 22.260 pacientes. A taxa de gastroparesia variou entre os estudos de 1,2% a 60,5% com uma média de 17,2%. Houve uma grande variação entre o tipo de pancreatectomia, sendo que as pancreatectomias distais apresentavam uma taxa de 4,2% enquanto as duodenopancreatectomias 12,8%. Uma análise interessante foi que os estudos que tinham a gastroparesia como desfecho primário, apresentavam uma maior taxa (14,6% x 10,8%; p<0,005). 

Uma análise do perfil dos pacientes demonstrou que pacientes mais idosos, com maior IMC e bilirrubina elevada, apresentavam uma maior chance de gastroparesia. Além disso, achados cirúrgicos como ductos pancreáticos menores que 5 mm e o tipo de anastomose gastro também poderiam influenciar. Assim 7 critérios preencheram dados que puderam ser comparados: 

Pancreatojejunal x pancreatogastroanastomose    

Esses dois tipos de anastomose não demonstraram diferença estatística em relação a gastroparesia 1,13 RC (CI 95% 0,74–1,70), P= 0,58) 

Preservação pilórica ou sem preservação 

Ao total 4 ensaios clínicos possuíam este dado para ser comparado, e ao final não apresentou diferença dos dados. RC 0,74 [CI: 95% 0,34–1,61], P= 0,45) 

Retrocólica x Anticólica 

A passagem da alça pelo mesocólon não demonstrou diferença de incidência de gastroparesia . 1,23 (CI 95%0,83–1,84), P= 0,31 

Reconstrução com Y-de-roux ou Billroth 

Não houve diferença estatística nos artigos apresentados RC 1.83 [CI 95% 0.76–4.42], P= 0,18 

Cirurgia minimamente x convencional  

Somente três ensaios clínicos preencheram critérios para a análise e foi possível demonstrar um benefício da técnica minimamente invasiva para pancreatectomias distais quando comprada a pancreatectomias distais abertas. RC 0,32 (CI 95% 0,12–0,88), P= 0,03]. 

Utilização do protocolo ERAS  

Nos dois ensaios que foram possíveis fazer esta análise não foi possível identificar dados estatísticos que favorecessem um dos lados. RC 1,00 (CI 95% 0,40–2,48), P= 0,99. 

Discussão 

Essa metana-análise verificou diversos fatores que poderiam estar alterando o desfecho de gastroparesia após pancreatectomias, uma comorbidade frequente tanto em duodenopancreatectomias quanto nas pancreatectomias distais. Diversas foram as estratégias para tentar mitigar o efeito da gastroparesia, tanto referente a técnica como ações não relacionados à cirurgia diretamente. O único fator que demonstrou um real benefício foi o uso da pancreatectomia distal realizada por cirurgia minimamente invasiva.  

A gastroparesia não é apenas uma complicação relacionada a custos e aumento do tempo de internação. Um paciente com gastroparesia pode ter sua terapia adjuvante atrasada por conta da internação prolongada e/ou não possuir um estado nutricional adequado que permita a realização da quimioterapia.  

Novos estudos têm demonstrado uma tendência da dosagem do GLP-1 como um biomarcador de gastroparesia, que em pacientes com estas condições está baixo no período pós prandial.  

A gastroparesia é multifatorial e apesar de diversas teorias aventadas e possíveis mecanismos de diminuir a incidência, continua com uma alta prevalência e com difícil manejo.  

Para levar para casa 

Ainda estamos longe de definir a causa real da gastroparesia após cirurgias do pâncreas. Vimos neste trabalho que diversos “truques” e alteração da técnica não apresentaram o resultado esperado, demonstrando a complexidade do assunto. Porém mais uma vez se demonstrou o benefício da técnica minimamente invasiva.