Fundoplicatura a Nissen por videolaparoscopia: o que podemos concluir após 10 anos

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é um dos distúrbios mais comuns do sistema digestivo, afetando até 20% da população adulta ocidental. Caracteriza-se pelo refluxo patológico de conteúdo gástrico para o esôfago devido a uma disfunção do esfíncter esofágico inferior. Diversos outros fatores podem contribuir para o desenvolvimento da doença, tais como hérnia hiatal e alterações no clearence e motilidade esofágica. 

A apresentação típica da DRGE consiste em sintomas como azia, regurgitação e disfagia. O tratamento de escolha tem como base os inibidores de bomba de prótons (IBP), apresentando excelentes resultados para a maioria dos pacientes. No entanto, até 40% dos pacientes podem permanecer sintomáticos apesar da terapia clínica. 

Para os pacientes refratários ao tratamento clínico ou para os pacientes que apresentam impossibilidade no uso dos inibidores de bomba de prótons, é indicado o tratamento cirúrgico. 

A fundoplicatura a Nissen é o procedimento de escolha, sendo a técnica minimamente invasiva o padrão-ouro. A cirurgia consiste na confecção de uma válvula de 360 graus utilizando o fundo gástrico ao redor do esôfago distal, restaurando a barreira antirrefluxo, controlando os sintomas e as possíveis complicações, tais como esofagite, estenoses, esôfago de Barrett e adenocarcinoma esofágico. 

Nas últimas décadas, diversos estudos evidenciaram os resultados favoráveis desta cirurgia a curto e médio prazos, com uma taxa de até 95% dos pacientes com melhora dos sintomas. No entanto, diante das altas taxas de recorrência de hérnia de hiato, assim como as complicações anatômicas da válvula, associado a poucos estudos com seguimento superior a uma década, surge o questionamento em relação aos resultados a longo prazo.  

Com base nesse questionamento, foi realizada uma meta-análise que teve como objetivo avaliar os resultados da fundoplicatura a Nissen por videolaparoscopia a longo prazo, além da satisfação relatada pelos pacientes após a cirurgia. Os resultados deste estudo foram publicados em abril/2026 na Annals of Surgery. 

Quais os métodos foram utilizados?  

Foi realizada uma revisão sistemática com metanálise, seguindo rigorosamente as recomendações do protocolo PRISMA. A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases PubMed/MEDLINE e Cochrane Library. 

Foram incluídos apenas estudos de pacientes submetidos a fundoplicatura a Nissen por videolaparoscopia, com diagnóstico de DRGE, que apresentavam seguimento médio maior ou igual a 10 anos, publicados em inglês, no período de 2005 a 2024. 

Foram excluídos estudos experimentais, relatos de caso, revisões narrativas, editoriais e estudos que apresentavam mais de uma modalidade de tratamento sem análise específica da fundoplicatura a Nissen. 

Após identificação inicial de 395 publicações, foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão, restando apenas 12 estudos, com total de 1.334 pacientes. O tempo médio de seguimento foi de 13,1 anos, variando entre 10 e 22 anos. 

A média de idade dos pacientes foi de 51,3 anos, apresentando um discreto predomínio do sexo feminino (57,4%). O índice de massa corporal médio foi de 27,1kg/m2, evidenciando uma população com predomínio de sobrepeso. 

Vários estudos incluíram pacientes operados em centros de referência, com experiência em cirurgia esofagogástrica, o que leva a menor taxa de complicações e maior taxa de satisfação dos pacientes. 

Em relação a avaliação dos desfechos, houve heterogeneidade entre os estudos, visto que alguns utilizaram endoscopia e avaliação clínica sistemática, enquanto outros utilizaram predominantemente questionários de sintomas e satisfação. 

Quais foram os principais achados? 

Em relação aos sintomas, a pirose (azia) consiste no principal sintoma da DRGE, representando o desfecho clínico mais relevante para avaliação da eficácia da cirurgia do refluxo. 

Antes da cirurgia, aproximadamente 94,2% dos pacientes apresentavam esse sintoma. Após 10 anos do procedimento, a frequência caiu para 33,7% (p<0,001), evidenciando que a cirurgia continua restaurando adequadamente a barreira antirrefluxo mesmo após uma década. 

Mesmo com cerca de 1/3 dos pacientes relatando retorno da pirose após mais de 10 anos, não é possível associar diretamente a uma falha da cirurgia, pois diversos outros fatores podem estar relacionados ao reaparecimento dos sintomas.  

Em relação a regurgitação, essa era a queixa de 68,7% dos pacientes antes da cirurgia. Após o seguimento prolongado, houve queda para 13,4% (p=0,02).

A regurgitação está diretamente relacionada a incompetência mecânica da junção esofagogástrica, apresentando uma resposta muito mais significativa com o tratamento cirúrgico. Na prática clínica, pacientes cuja principal queixa é regurgitação persistente devido a DRGE costumam ser aqueles que mais se beneficiam da cirurgia. 

Em relação a esofagite erosiva, a melhora endoscópica observada no estudo foi um dos achados mais robustos dessa metanálise.  

Antes da cirurgia, 61,7% dos pacientes apresentavam esse achado documentado por endoscopia. Após mais de 10 anos, essa prevalência caiu para 7,4% (P = 0,001), confirmando que a fundoplicatura promove proteção prolongada da mucosa esofágica contra a exposição ao conteúdo gástrico. 

O estudo mostrou também que 24% dos pacientes utilizavam IBP após mais de 10 anos de seguimento. Os autores ressaltaram que o uso de IBP após fundoplicatura não deve ser interpretado, isoladamente, como falha cirúrgica. Diversos estudos demonstraram que muitos pacientes retornam a medicação por sintomas inespecíficos ou por decisão do médico assistente, sem confirmação objetiva de refluxo patológico.  

Na prática clínica, isso significa que a reintrodução de um IBP deve motivar uma investigação criteriosa antes de concluir que houve recorrência da DRGE ou falha da fundoplicatura. 

Em relação a recorrência dos sintomas, o estudo evidenciou um percentual de 17% dos pacientes ao longo do seguimento, sendo esse percentual menor do que o relatado em algumas séries históricas. Essa diferença foi atribuída a seleção dos estudos e ao fato de muitos procedimentos terem sido realizados em centros especializados. 

Outro aspecto relevante discutido neste estudo é que não existe consenso sobre a definição de “falha” da fundoplicatura.  

Alguns estudos consideram qualquer retorno de sintomas, enquanto outros exigem comprovação objetiva por endoscopia, pHmetria ou manometria. Essa falta de padronização contribui para a heterogeneidade observada na literatura. 

Sobre as complicações tardias, o estudo aborda a disfagia, a síndrome de distensão por gás e a recorrência anatômica e necessidade de reoperação. 

A disfagia é uma das complicações funcionais mais conhecidas da fundoplicatura a Nissen e, historicamente, representa uma das principais preocupações relacionadas a essa cirurgia. A disfagia persistente continua sendo um dos principais motivos de insatisfação dos pacientes no longo prazo. 

Nesse estudo, 26% dos pacientes relataram disfagia após mais de 10 anos de seguimento (IC95%: 18–37%). Este resultado deve ser interpretado de forma cuidadosa pois a intensidade da disfagia não foi uniforme entre os estudos incluídos, além de diferentes trabalhos utilizarem definições distintas de disfagia. Além disso, muitos pacientes podem apresentar alterações discretas da motilidade esofágica não reconhecidas antes da cirurgia, havendo piora após o procedimento. 

Em relação a distensão por gás, o estudo demonstrou que 53% dos pacientes relataram algum grau de distensão abdominal, dificuldade para “arrotar” ou sensação de plenitude após mais de 10 anos da cirurgia. Esse é um efeito fisiológico esperado na fundoplicatura. 

Em relação a recorrência anatômica com necessidade de reoperação, o estudo demostrou uma taxa de reoperação de apenas 6% após mais de uma década de seguimento. Este é um resultado muito importante e, na prática, significa que aproximadamente 94% dos pacientes não necessitaram de nova cirurgia, evidenciando a excelente durabilidade da fundoplicatura. 

O estudo traz ainda uma discussão sobre o termo “falha cirúrgica”. Historicamente, muitos estudos classificavam como falha qualquer paciente que apresentasse retorno da azia, uso de IBP, regurgitação ocasional e sintomas inespecíficos. Entretanto, essa definição mostrou-se inadequada.  

Atualmente, sabe-se que existe baixa correlação entre sintomas, uso de medicação e refluxo comprovado por pHmetria. Os autores defendem que o conceito de sucesso cirúrgico deve combinar avaliação clínica, qualidade de vida, exames diagnósticos e satisfação do paciente. 

Ao analisar a satisfação dos pacientes, o estudo evidenciou que, apesar da elevada frequência de sintomas como distensão por gás e disfagia leve, o grau de satisfação permaneceu elevado. O percentual de satisfação global após mais de 10 anos de seguimento foi de 87%.  

Esse resultado é explicado pois a satisfação do paciente não depende exclusivamente da ausência completa de sintomas. Na maioria das vezes, o paciente compara sua condição atual com o sofrimento que tinha antes da cirurgia. 

Quanto à disposição para repetir a cirurgia, o estudo mostrou que 87% dos pacientes responderam que fariam novamente, refletindo a melhora clínica sustentada ao longo do tempo com impacto positivo na qualidade de vida.

Principais pontos de discussão  

Este estudo representa uma das análises mais robustas já publicadas sobre os resultados tardios da fundoplicatura a Nissen por videolaparoscopia. Apesar de existirem diversos estudos demonstrando excelente eficácia da cirurgia em curto e médio prazo, poucos trabalhos avaliaram sistematicamente pacientes acompanhados por mais de uma década. 

Os resultados encontrados nesta metanálise reforçam que esse é um procedimento altamente durável, que traz controle significativo dos sintomas como azia e regurgitação, regressão mantida da esofagite, baixa taxa de reoperações e elevada taxa de satisfação dos pacientes. 

Esses resultados reforçam ainda que a cirurgia antirrefluxo não deve ser vista apenas como uma alternativa ao tratamento medicamentoso, mas também como um procedimento capaz de corrigir o defeito anatômico responsável pela doença. 

Sobre o uso de IBP, o estudo enfatiza que seu uso isoladamente não caracteriza falha da fundoplicatura, como interpretado durante muitos anos. Atualmente essa interpretação é considerada superficial devido à baixa relação entre sintomas, uso de IBP e refluxo confirmado por exame específico. 

Apesar do foco do artigo ser sobre os resultados tardios, os excelentes resultados refletem ainda uma boa seleção pré-operatória dos pacientes. Atualmente considera-se indispensável a realização de endoscopia, manometria, pHmetria/impedanciometria e até mesmo estudos contrastados em casos selecionados.  

Esses exames permitem confirmar que os sintomas são realmente decorrentes da DRGE e identificar distúrbios motores que podem influenciar a escolha da técnica cirúrgica. 

O estudo demonstrou ainda que a experiência do cirurgião influencia diretamente nos resultados. A maior parte das publicações incluídas foi de centros especializados em cirurgia esofagogástrica, refletindo a conexão entre o desempenho da equipe e os excelentes resultados encontrados. 

Apesar da elevada qualidade deste estudo, algumas limitações podem ser consideradas, tais como o predomínio de estudos retrospectivos, ausência na padronização dos desfechos, pouca avaliação funcional objetiva com exames e heterogeneidade técnica relacionada a cirurgia. 

O que podemos levar para a prática? 

Esse estudo confirma que a fundoplicatura a Nissen por videolaparoscopia continua sendo o padrão-ouro para o tratamento da DRGE em pacientes adequadamente diagnosticados e selecionados.  

Além disso, o estudo demonstra que a eficácia da cirurgia é duradoura, persistindo por mais de uma década, e evidencia que complicações funcionais como distensão por gás e disfagia leve são relativamente frequentes, porém raramente comprometem a satisfação global do paciente. 

A durabilidade do procedimento é reforçada ainda pela baixa necessidade de reoperação. O estudo também ressalta que o acompanhamento de longo prazo deve ir além da avaliação dos sintomas. A recorrência clínica nem sempre está relacionada a recorrência verdadeira do refluxo, e a decisão pela reoperação deve ser baseada em investigação funcional completa.  

Na nossa prática clínica os desfechos encontrados são particularmente relevantes porque a cirurgia antirrefluxo é um procedimento funcional, ou seja, depende não apenas da anatomia, mas também da percepção do paciente quanto ao alívio dos sintomas e a sua qualidade de vida. 

Sendo assim, o conceito que devemos trazer para a nossa prática é a necessidade de uma abordagem individualizada e multidisciplinar, na qual a integração entre sintomas, exames diagnósticos e expectativas do paciente é fundamental para definir o sucesso terapêutico.