Fechamento do defeito herniário e resultados a longo prazo na cirurgia por vídeo

As técnicas minimamente invasivas estão dominando o tratamento das hérnias, sejam elas ventrais ou inguinais. Apesar de muitos guidelines orientarem determinadas condutas, nem sempre são baseadas em uma acentuada qualidade de evidência. 

Esse fato é especificamente verdadeiro em relação à técnica IPOM (intra peritoneal on-lay mesh)*, que as recomendações se baseiam em série de casos e estudos observacionais, sem necessariamente ter um ensaio clínico randomizado.  

O trabalho publicado na BJS é justamente um ensaio clínico randomizado, duplo cego, com ou sem o fechamento do defeito em um paciente com hérnia ventral submetido à técnica IPUM. 

Métodos  

Este é um estudo multicêntrico, randomizado duplo cego, registrado com o nome de PROSECO, que comparou o fechamento ou não do defeito herniário durante o reparo laparoscópico de uma hérnia ventral, seja ela primária ou não. O fechamento (grupo intervenção) ou o não fechamento (grupo controle) foi decidido de forma randomizada por um programa de computador, imediatamente antes do implante da tela. Todas as cirurgias utilizaram os mesmos tipos de fio, tela e fixadores.  

O desfecho determinado foi qualquer evento de parede abdominal que ocorresse entre os 12 primeiros meses de observação. Entre este evento também o registro de qualquer protuberância que ultrapassasse o plano da aponeurose anterior do reto abdominal, com a tela ainda fixada. Além do exame físico, tomografia e questionários específicos foram realizados.  

Resultados 

Foram ao todo quatro centros que concluíram a cirurgia em 192 pacientes, sendo 97 com fechamento fascial e 95 sem o fechamento. Os dois grupos possuíam semelhantes dados epidemiológicos e o tempo cirúrgico médio foi de 70 minutos sendo 8 minutos mais demorado no grupo com fechamento (p=0,02). Três pacientes alocados no grupo fechamento não obtiveram êxito no fechamento completo pela grande distância do defeito (entre 5 a 8 cm). 

Aos 12 meses de observação não houve diferença entre os índices de complicação de ferida operatória. De forma semelhante, os resultados encontrados nos questionários também não apresentaram diferença estatística entre os grupos. No entanto, ao analisar recidiva e protrusão, houve uma diferença importante com 5% para o grupo fechamento e 20% para controle (p=0,006). 

Discussão 

A análise deste estudo, conforme determinado no seus desfechos primários, não identificou diferença entre fechamento ou não do defeito herniário. No entanto, análises posteriores, foram capazes de determinar que há uma menor protuberância nos casos em que se fecha o defeito. 

Essas protuberâncias muitas vezes são confundidas com a própria recidiva herniária, porém tem a vantagem de não causar encarceramentos. A taxa de uma protuberância clinicamente significativa foi de 12% caso de deixasse o deferido aberto, semelhante aos dados de outros estudos que analisaram o mesmo fator.  

O tempo de 8 min relacionando à sutura intracorpórea não parece demasiadamente longo, inferindo que esse tipo de sutura pode ser realizada sem grandes dificuldades. Além disso, como todos os pacientes do estudo utilizaram uma sutura auto fixante, não podemos concluir se outros tipos de fio resultam no mesmo resultado.  

Apesar da sutura do defeito causar, em teoria, um aumento da dor devido a tensão do fechamento, isto não foi observado aos 12 meses, pelo contrário, pacientes com a protrusão tinham mais dor que aqueles com fechamento do defeito herniário. 

Para levar para casa 

Nem sempre aquilo que parece lógico apresenta resultados consistentes ao se analisar em um substrato baseado em evidência. Trabalhos como estes que comprovam o benefício são fundamentais.  Fechar o defeito herniário ao se praticar a técnica IPUM deve ser um objetivo primário. 

 

*O termo IPOM tem sido substituído pelo termo IPUM (intraperitonial underlay mesh). Quando acrescido de um sinal de “+”, significa que o defeito foi fechado (IPUM +)