Esofagectomia no câncer de esôfago: aberta, laparoscópica ou robótica?

O câncer de esôfago ocupa um lugar de destaque entre as neoplasias malignas, sendo o 7º tipo mais diagnosticado e a 6ª causa de morte por câncer em todo mundo. Seu prognóstico é limitado, com taxa de sobrevida média em 5 anos de 22% no geral. Quando diagnosticado em fases iniciais o número sobe para 49%. Por outro lado, em doenças metastáticas, o prognóstico é sombrio, com taxas de sobrevida em 5 anos estimadas em 5%. 

A cirurgia é o pilar do tratamento do câncer de esôfago. Atualmente, várias técnicas cirúrgicas são empregadas nesse contexto, como cirurgia aberta e cirurgia minimamente invasiva (híbrida ou completamente) por videolaparoscopia e robótica. No entanto, a melhor abordagem ainda não está padronizada. Uma meta-análise recentemente publicada comparou diferentes abordagens para esofagectomia. 

Uma meta-análise avaliou ensaios clínicos envolvendo pacientes com câncer de esôfago submetidos a tratamento cirúrgico. Todos os ensaios incluíram tempo torácico e abdominal, visto que a técnica trans-hiatal (exclusivamente abdominal) não é uma indicação adequada para tratamento do câncer esofágico. 

Métodos 

O estudo avaliou ensaios clínicos randomizados de pacientes com câncer de esôfago ressecável, todos operados pela técnica Ivor-Lewis. As abordagens comparadas foram cirurgia aberta (CA), cirurgia híbrida LapS-ToT (tempo abdominal por laparoscopia e tempo torácico por toracotomia), cirurgia completamente minimamente invasiva – CMI (laparoscopia e toracoscopia) e cirurgia completamente robótica (CR – laparoscopia e toracostomia robótica) 

Resultados 

Seis ensaios clínicos, após refinamento de pesquisa bibliográfica, foram elegíveis para a meta-análise. Dentre esses, 3 ensaios se referiam a pacientes com adenocarcinoma de junção esofagogástrica e os outros 3 incluíram pacientes com carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma do esôfago e adenocarcinoma da junção esofagogástrica. 

Em relação à sobrevida global, o presente estudo não encontrou diferença estatisticamente significativa entre as técnicas avaliadas para esse desfecho, que foram cirurgia aberta, cirurgia híbrida LapS-ToT, completamente minimamente invasiva e completamente robótica. A análise aos pares mostrou razão de risco (hazard ratio – HR) de 1,46 (IC 95%: 0,98–2,18, p = 0,064) entre os grupos LapS-Tot; 1,13 (IC 95%: 0,69–1,85, p = 0,619) entre CA e CMI; e  0,99 (IC 95%: 0,61–1,62, p = 0,968) entre CR e CA). A sobrevida livre de doença também foi comparada entre as mesmas 4 abordagens e não houve diferença estatisticamente significativa entre as abordagens, com HR de 1,32 (IC 95%:0,91–1,93, p = 0,144) para comparação entre Laps-Tot; HR de 1,12 (IC 95%:0,71–1,78, p = 0,618) entre CMI e CA; e HR de 1,02 (IC 95%: 0,59–1,77, p = 0,943). Entre CR e CA. 

No entanto, a comparação entre outros desfechos mostrou diferenças relevantes. As complicações pulmonares foram significativamente menores com CMI (OR 0,47, IC 95% 0,33–0,69, p < 0,0001) e CR (OR 0,39, IC 95% 0,27–0,57, p < 0,0001) em comparação com CA.  A dissecção linfonodal na CR foi significativamente melhor (MD 1,56, IC 95% 0,58–2,54, p = 0,002) em relação à CA. As taxas de reoperação também foram menores na CR em comparação com a CA (OR 0,65, IC 95% 0,45–0,93, p = 0,020).  

A CA apresentou melhores resultados em relação à taxa de fístulas anastomóticas, que foram maiores na técnica LapS-Tot em comparação com a CA (OR 1,66, IC 95% 1,02–2,69, p = 0,041). 

Todas as abordagens avaliadas foram eficazes para remoção completa do tumor (ressecção R0) e tiveram taxas semelhantes de morbidade e mortalidade pós-operatória. Em relação à qualidade de vida e recuperação cirúrgica, as abordagens CR e CMI apresentaram melhores resultados, além de menor período de internação hospitalar e permanência em unidade de terapia intensiva (UTI). 

Mensagem final 

Oncologicamente, os resultados encontrados na meta-análise foram semelhantes entre as abordagens avaliadas. No entanto, as abordagens minimamente invasivas (CMI e CR) apresentaram melhor desempenho em relação à recuperação pós-operatória. 

Resultados semelhantes também já foram encontrados em outros estudos. Uma vez que a eficácia entre abordagens aberta e minimamente invasiva se torna semelhante, a aceleração da resposta ao trauma e recuperação pós-operatória mais rápida, com menor período de internação, menor taxa de dor pós-operatória e retorno mais rápido às atividades cotidianas se tornam relevantes e um grande ponto a favor das técnicas minimamente invasivas.