ERAS com morfina continua sendo ERAS?

Os protocolos surgem e as sociedades médicas costumam seguir e muitas vezes sem questionar, especialmente quando os protocolos são de fácil execução e trazem um real benefício ao paciente. Sem dúvida os protocolos de recuperação rápida foram um dos maiores avanços que ocorreram na prática cirúrgica moderna. Entre inúmeras propostas, uma delas é o baixo uso de derivados da morfina, com um intuito de diminuir náuseas e assim o paciente evoluir de forma mais satisfatória. 

Como os protocolos de recuperação rápida, capitaneados pelo ERAS sugerem o não uso de morfina, estratégias para o controle da dor pós-op são aplicadas e o uso de bloqueios regionais se tornou um grande aliado. Dentro da cirurgia abdominal o bloqueio do plano transverso abdominal (Tap-block) auxiliado pelo ultrassom é sem dúvida o mais utilizado.  

Porém, um artigo publicado na JAMA Surgery coloca em cheque se estamos fazendo o suficiente apenas como bloqueio dos planos musculares. O grupo aventou a hipótese que a agressão à cirurgia visceral não é amenizada apenas com o bloqueio muscular e, portanto, a associação de morfina intratecal poderia ser benéfica num grupo de pacientes. 

Métodos 

Ensaio cego randomizado de pacientes submetidos a cirurgia colorretal minimamente invasiva onde o grupo controle intervenção receberia o Tap-block associado à morfina intratecal, enquanto o grupo controle seria injetada apenas solução salina intratecal. 

Os grupos foram randomizados na proporção de 1:1, o desfecho primário a ser observado foi um questionário de qualidade de 5 dimensões avaliado nas primeiras 24h, enquanto os desfechos secundários incluíram análises com 48h e 72h além de avaliar o consumo de morfina de cada paciente. 

Resultados 

Ao final do recrutamento permaneceram 126 pacientes em cada grupo, com uma idade média de 58,4 anos e 44%de mulheres. Houve necessidade de conversão para cirurgia aberta em 4 pacientes do grupo controle e 1 do grupo intervenção. Assim como também ocorreu reoperações no grupo controle (n=2) e no grupo intervenção (n=3). 

Desta forma na análise estatística pode ser feito por intenção de tratamento e por protocolo. Não ocorreu nenhuma complicação relacionada à punção raquidiana com uma taxa de sucesso de 100% sendo 85% na primeira tentativa. 

Em relação ao desfecho primário, quanto maior a pontuação maior a qualidade sentida pelo paciente, e o grupo intervenção apresentou melhores resultados com 114 pontos, enquanto o grupo controle 102 pontos 95%IC e p<0,001. Diferença semelhante foi mantida ao longo da observação dos desfechos secundários com pontuações mais altas para o grupo intervenção e mantendo o p valor significativo (p<0,01). 

Em relação ao resgate com uso de morfina o grupo controle apresentou maiores usos de dose equivalente de morfina que o grupo intervenção com uma dose acumulada equivalente de 101 morfinas equivalentes no grupo controle e 86 morfinas equivalentes no grupo intervenção.  

O grupo intervenção também apresentou menor taxa de náusea e vômitos (23% x 37%; p=0,01), no entanto, maiores índices de prurido. Também foi observado que o grupo intervenção deambulou mais precocemente, assim como a primeira eliminação de flatus, ambos com significância estatística.  

Discussão  

Este estudo duplo cego e randomizado demonstrou que associar morfina intratecal melhora a qualidade de vida do paciente com 24 horas de observação quando comparada apenas como Tap-block isolado. Alguns outros estudos já haviam demonstrado um pequeno benefício do uso da morfina intratecal em associação com infiltração local, porém os resultados eram poucos promissores.  

Ao contrário do que foi demonstrado em alguns outros estudos a associação de bloqueio local com morfina, diminui o tempo de deambulação e eliminação de flatus, corroborando uma recuperação rápida dos pacientes.  

A bupivacaína utilizada neste estudo foi lipossomal que pode contribuir para um controle álgico mais duradouro como encontrado em nossos resultados, especialmente quando associado à morfina intratecal. Mesmo de forma intramedular, a morfina apresenta efeitos colaterais e que no caso deste estudo foi apresentada como prurido, sem náusea. 

Este trabalho demonstra que o uso combinado de morfina intratecal pode beneficiar a recuperação de pacientes submetidos a cirurgia colorretal minimamente invasiva. Novos estudos devem ajudar a corroborar esta informação além de determinar qual seria a dose ideal a ser administrada. 

Para levar para casa 

Evoluir sempre!!! O balanceamento das modalidades analgésicas talvez seja o caminho a ser determinado. Excluir uma classe de drogas pelos seus efeitos colaterais, é negar o benefício. O uso de opioides deve ser controlado e utilizado com em proporções corretas, e como demonstrado neste estudo, inclusive diminuiu a taxa de náusea, por mais contraintuitivo que pareça.