Entenda a reversão de agentes antitrombóticos em pacientes com TCE

Dados norte-americanos mostram que aproximadamente 2,3% da população dos Estados Unidos utiliza medicação anti-trombótica (MAT), a qual pode ser subclassificada em agentes anticoagulantes (AAC), que inibem a cascata de coagulação e a formação de fibrina, e agentes anti-plaquetários (AAP), que inibem a ativação e agregação plaquetária, e a consequente formação de coágulos. 

Em pacientes vítimas TCE e uso concomitante de MAT a mortalidade aumenta até 50%. Estudos também demonstram aumento da incidência de hemorragias intracranianas (HIC) nesse grupo, com um risco 38% superior de expansão do sangramento intracraniano e, consequentemente, piores desfechos funcionais quando comparados aos pacientes que não as utilizam. 

Diante do crescente uso dessas medicações e da alta prevalência de TCE, selecionamos um artigo de revisão publicado em 2025 no prestigiado Journal of Trauma and Acute Care Surgery, jornal oficial da American Association for the Surgery of Trauma que sintetiza de forma prática qual o papel da reversão dessas medicações na situação de TCE, para o médico da linha de frente dos serviços de urgência e emergência. 

A decisão de reversão deverá se basear na adequada avaliação global do paciente, desde seu quadro neurológico e sua Escala de Coma de Glasgow (ECG), da identificação da severidade da HIC, no grau de alteração da coagulação (especial atenção ao tempo de protrombina aumentado), a necessidade de intervenção cirúrgica de emergência/urgência e se há progressão da HIC. 

Avaliação do TCE 

O atendimento inicial segue o preconizado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Suport). A informação pré-hospitalar do mecanismo do trauma e se houve alteração de nível de consciência são fundamentais para identificar pacientes com maior risco de TCE. Fundamental a utilização da ECG durante todo o atendimento. 

A classificação de TCE leve, moderado ou grave pode ser realizado por parâmetros clínicos bastante acessíveis: 

Classificação  TCE	Duração Perda Consciência	ECG
Leve	<30 min.	13-15
Moderado	30 min. à 24 horas	9-12
Grave	>24 horas	3-8

A anamnese inicial deve buscar ativamente se há uso rotineiro de MAT, qual substância, dosagem e última administração. A busca dessas informações é reconhecidamente um desafio para a maioria dos casos em pacientes inconscientes, intoxicados, sem acompanhante e sem histórico de passagem no serviço do atendimento inicial, mas que são fundamentais visto que substâncias diferentes apresentam antagonistas e meia-vidas específicas. 

Devem ser feitos exames de tipagem sanguínea, hemograma, função renal e tempo de protrombina (INR) e, se aumentado, indica importante prejuízo da coagulação. Tromboelastografia não é útil em pacientes anticoagulados nesse contexto específico. 

Papel da Tomografia de Crânio (TCC) 

TCC sem contraste é indicada em TODOS os pacientes com qualquer uma das condições seguintes: 

• Ø ≥ 65 anos 

• Ø ECG ≤ 12 

• Ø Fratura de crânio presente/suspeita 

• Ø Uso de MAT 

• Ø Perda de consciência ≥ 5 minutos 

• Ø Amnesia retrógrada > 30 minutos 

Reversão de MAT no TCE 

A reversão de MAT ativa, a qual é definida como “tratamento com antagonista da vitamina K e INR > 1,5, tomada de anticoagulante oral direto (DOAC) nas últimas 24 horas ou administração de agente anti-plaquetário nos últimos 5 dias”, apresenta redução da expansão da HIC e melhora dos desfechos desses pacientes. 

Não há qualquer indicação de reversão em paciente em uso de MAT que não preencham essa definição de MAT ativa. 

A necessidade de reversão é indicada nos pacientes em uso de MAT ativa que necessitam de intervenção cirúrgica imediata ou são de alto risco para progressão de HIC: 

• Ø TCE moderado/severo 

• Ø ECG ≤ 12 

• Ø Espessura do hematoma subdural ≥ 8mm 

• Ø Hematoma subdural com densidade mista 

• Ø Hemorragia intraparenquimatosa ≥ 2 cm 

• Ø Contusões intraparenquimatosas múltiplas 

• Ø Desvio de linha média > 5mm 

Tipo de MAT e conduta específica de reversão 

Pacientes em uso de Antagonistas da Vitamina K 

Recomendado 

Concentrado de Complexo Protrombínico de 4 fatores (4FPCC) + Vitamina K 2,5-10mg IV 

Dosagem do 4FPCC: 

Se HIC 1500-2000 unidades 

Ou 

INR e dosagem baseada por peso: 

INR 2 -<4: 25 unidades/kg 

INR 4-6: 35 unidades/kg 

INR > 6: 50 unidades/kg 

Alternativa 

10-30 ml/kg FFP + Vitamina K 2,5-10mg IV 

Pacientes em uso de DOAC 

Reversão pode não ser indicada a todos os casos, notadamente se última dose de apixabana (Eliquis ®) > 48 horas e rivaroxabana (Xarelto ®) > 36 horas. 

Recomendado 

Adenexanet alpha 

Última dose > 7 horas: 400 mg IV em bolus + 480mg IV em infusão. 

Última dose < 7 horas: 800 mg IV em bolus + 960 mg IV em infusão. 

Alternativa 

25-50 unidades/kg 4FPCC ou dose fixa de 2000 unidades 

Pacientes em uso de agentes anti-plaquetários 

Administração de concentrado de plaquetas normalmente NÃO recomendado. 

Se indicado (por exemplo: trombocitopenia severa) administrar concentrado de plaquetas imediatamente antes de procedimento operatório. 

Mensagem prática 

O TCE em pacientes em uso de MAT é uma realidade cada vez mais comum nos serviços de urgência e emergência. A decisão pela da reversão da MAT deve ser criteriosa e baseada em uma avaliação global do paciente, com objetivo de otimizar os desfechos clínicos. 

Os médicos que atendem esses pacientes devem estar atentos à identificação de pacientes com maior risco de sangramento e progressão da HIC, intervindo de forma adequada de acordo com o agente anti-trombótico utilizado. 

Reforça-se a abordagem multidisciplinar envolvendo equipes de emergência, cirurgia e neurocirurgia com diálogo constante e alinhamento de condutas conforme a realidade de cada serviço.