Dissecando temas cirúrgicos: Gastrinoma

A nova série do Portal Afya, “Dissecando Temas Cirúrgicos”, traz os assuntos mais debatidos e polêmicos da prática cirúrgica, com foco nos temas que frequentemente aparecem nas provas de residência e no Revalida. Confira a série completa e fique por dentro das principais discussões em cirurgia!

Em mais uma postagem da série, Felipe Victer, , cirurgião e conteudista do Portal Afya, revisa o manejo dos gastrinomas, tumores neuroendócrinos. O especialista aborda o diagnóstico, tratamento e mais.

Os gastrinomas pertencem a um grupo ainda maior de tumores que são os tumores neuroendócrinos, que possuem como característica a produção hormonal. Importante lembrar que apesar deste potencial de produção hormonal, nem toda neoplasia neuroendócrina secreta algum tipo hormonal, o que pode dificultar o diagnóstico ainda mais.  

Especificamente relacionada aos gastrinomas, a clínica pode ser facilmente confundida com uma doença dispéptica. Os gastrinomas produzem gastrina, que culmina com um aumento da secreção ácida pelo estômago que irá provocar úlceras gástricas e duodenais. Um sinal de alerta para a presença do gastrinoma é a apresentação de múltiplas úlceras, especialmente duodenais.   

Apresentação clínica 

Todo paciente com gastrinoma pode apresentar a síndrome de Zollinger-Ellison, que reflete a presença das úlceras associada a uma diarreia secretora pelo estímulo da gastrina. Não infrequente os sintomas são amenizados com o uso de inibidores de bomba de próton que podem retardar o correto diagnóstico. Uma vez feito o diagnóstico de gastrinoma o paciente deve também ser investigado para neoplasia endócrina múltiplas do tipo I e vice-versa. 

Diagnóstico 

Em uma situação clínica suspeita de gastrinoma, a dosagem da gastrina de jejum é o exame de escolha para determinar a presença de um gastrinoma, com valores superiores a 1.000pg/mL. Valores abaixo disso podem ser vistos em situações como o uso crônico de IBP na gastrite atrófica.   

Após a determinação funcional do gastrinoma é importante exame de imagem que além de determinar a localização do tumor, pode determinar a presença de metástases. O gastrinoma usualmente está localizado no “triângulo do gastrinoma” que é determinado superiormente pelo local de implante do ducto cístico com o ducto hepático, inferiormente pela transição da 2a para 3a porção duodenal e medialmente pelo pescoço do pâncreas.  

Tomografia e Ressonância – Os dois exames têm boa acurácia, no entanto a RM possui uma discreta superioridade especialmente para lesões menores que 3 cm. Em ambos os casos os exames devem conter o estudo dinâmico das fases de contraste.  

PET Dotatate – realizado com gálio 68, possui a melhor acurácia entre os métodos de imagem tanto para detecção do tumor primário quanto para a avaliação das metástases. 

Ultrassom Endoscópico – geralmente é utilizado quando os métodos de imagem axial falham em localizar a lesão. Possui boa acurácia em tumores pequenos localizados no duodeno e tem a vantagem de conseguir obter amostra histológica.  

Tratamento 

A ressecção cirúrgica com margem negativa é o tratamento definitivo, e em pequenas lesões pode inclusive ser enucleada. Para tumores maiores é necessário ampliar a ressecção, como a cirurgia de Whipple. 

O tratamento medicamentoso é extremamente válido e pode ser feito tanto para aliviar sintomas como para controlar a doença metastática. Os inibidores de bomba de próton são extremamente úteis no alívio de sintomas e até evitar complicações como a perfuração péptica do estômago e/ou duodeno. As doses utilizadas devem ser bem superiores àqueles utilizadas para doença do refluxo chegando 2 a 3 vezes maiores.  

Os análogos de somatostatina (ex. octreotide) são úteis no controle de sintomas e progressão de doença, mas são úteis apenas nos casos em que o tumor apresenta receptor de somatostatina.  

Nos casos de doença disseminada sem possibilidade de ressecção dos primários e das metástases pode ser utilizado terapia com radionuclídeo marcado com somatostatina em especial o lutécio. Apesar da taxa de resposta varia de 30-40%, apresentam toxicidade renal que chega a 15% dos casos.  

Para levar para casa 

Toda doença péptica com uma apresentação atípica, deve-se levantar a suspeita de um gastrinoma. O tratamento nas fases iniciais poderá proporcionar a cura do paciente ou até um ótimo controle, nos casos de metástases ainda ressecáveis.