Dissecando temas cirúrgicos: Dismotilidade esofagiana - acalasia

A nova série do Portal Afya, “Dissecando Temas Cirúrgicos”, traz os assuntos mais debatidos e polêmicos da prática cirúrgica, com foco nos temas que frequentemente aparecem nas provas de residência e no Revalida. Confira a série completa e fique por dentro das principais discussões em cirurgia!

A acalasia é um tema frequente e que gera bastante dúvidas entre os cirurgiões, especialmente no Brasil porque aqui utiliza uma classificação baseada no diâmetro esofágico, a qual não é utilizada de forma rotineira pela literatura mundial.  

O uso de novas ferramentas de diagnóstico proporcionou um entendimento ainda mais complexo sobre a fisiologia esofagiana e assim as classificações foram surgindo. Especialmente para a acalasia foi criada a classificação de Chicago que atualmente está na sua versão 4 e pode ser carinhosamente abreviada para CCv4.0.  

Uma revisão publicada na revista da Clínica Mayo, resume de forma extremamente didática a propedêutica, achados diagnósticos que anteriormente nem eram classificados.  

Importante relembrar que a dismotilidade esofagiana é uma causa de disfagia, sem nenhuma condição estrutural que dificulte a passagem do bolo alimentar. Sendo assim, para o diagnóstico da dismotilidade esofagioana é fundamental iniciar a investigação com uma endoscopia digestiva alta para excluir outras causas. 

Manometria de alta resolução 

Exame chave para os diagnósticos de todas as dismotilidades esofagianas sendo solicitada após uma endoscopia que não revele nenhum diagnóstico diferencial. Na manometria de alta resolução, alguns parâmetros poderão ser medidos para auxiliar na definição diagnóstica: 

IRP: Refere a média da pressão de relaxamento, entre 4 e 10 segundos após a deglutição. Valores de IRP maiores que 12-15 mmHg sugerem um relaxamento incompleto presente na acalásia  ou na obstrução de saída da junção esófago gástrica. 

DCI: É a medida da contratilidade esofagina com valores normais variando de 450 a 8.000 mmHg/s/cm. Valores inferiores a 450 sugerem uma contratilidade ineficiente e menor que 100 é falha de condução. Em contrapartida a hipercontratilidade esofagiana se caracteriza por valores de DCI superiores a 8.000 mmHg/s/cm. 

DL: Uma medida de tempo entre o relaxamento do esfíncter esofagiano superior e o ponto de desaceleração peristáltica do esvaziamento esofágico. Tempos menores que 4,5s sugerem espasmo esofágico. 

Deglutições múltiplas: Testes provocativos de deglutição são realizados com o intuito de explorar a fisiologia do esôfago, consiste em deglutições sequências de pequeno volume, tem como objetivo verificar a reserva peristáltica do esôfago. Também pode ser utilizada a deglutição sem pausa de volumes maiores a qual é útil na diferenciação entre acalásia e obstrução do trato de saída esofágico.  

Esofagograma com bário: O tempo de esvaziamento esofágico medido pela coluna de bário residual em 0, 1, 2 e 5 minutos como método adicional em casos de dúvida na manometria. A manutenção da coluna de bário após 5 min, como aspecto em bico de pássaro, corrobora o diagnóstico de acalmia.  

Endo Flip: Novo método de auxílio diagnóstico, que consiste num balão que avalia a distensibilidade da transição esofago gástrica.  Valores de baixa distensibilidade estão relacionados à disfagia. 

Após a utilização dos métodos diagnósticos podemos determinar qual diagnóstico e classificação. 

Diagnóstico e classificação 

No caso da acalasia foi determinado os seguintes cenários: 

Tipo I: Caracterizado por um elevado IRP (falha de relaxamento), associada a uma falha de peristalse (DCI<100 mmHg.s.cm) 

Tipo II: Mantém um IRP alto, porém com falhas da condução esofagiana. Em 20% ou mais pode ter uma pressurização em todo o esôfago. 

Tipo III: Além de um IRP elevado, neste tipo 20% ou mais das deglutições possuem uma contração espástica (DL <4,5 segundos). 

Obstrução do trato de saída esôfago-gástrica (EGJOO -Esophagogastric Junction Out ow Obstruction)  

Caracterizado com sintomas semelhantes a acalasia, no entanto a peristalse esofágica encontra-se normal. Distinto é que muitos pacientes apresentam resolução espontânea do seu quadro sem nenhum tipo de intervenção. No entanto, aqueles que persistem com os sintomas, o tratamento pode ser semelhante à acalasia. 

Para levar para casa 

A fisiologia esofágica está longe de ser totalmente entendida e seu tratamento moderno também sofre evoluções constantes. O mais importante em qualquer paciente é realizar o diagnóstico correto e para isto temos que saber a relevância de cada método diagnóstico.