Dissecando temas cirúrgicos: Como abordar os carcinomas de adrenal?

Um artigo publicado recentemente na Lancet Diabetes e Endocrinologia aborda um tema que muitas vezes um cirurgião se depara que é o carcinoma de córtex de adrenal. Felizmente é um tumor raro, afetando 1 a 2 pessoas por milhão por ano, e devido a sua raridade a maior parte do conhecimento vem de série de casos e estudos retrospectivos.  

O artigo veio apresentado em forma de revisão com algumas perguntas chaves e colocados pontos importantes a respeito do tema os quais podemos destacar: 

Apresentação clínica 

Os tumores de córtex da adrenal têm uma apresentação muito ampla podendo secretar hormônios ou não. Numa comparação entre os sexos, a mulheres possuem uma maior proporção de tumores produtores, e quando apresentam sintomas hormonais uma síndrome de Cushing associada a uma virilização é o mais frequente. Existe um espectro de apresentação e há casos predominantemente virilizantes e/ou de Cushing, sendo que a parte virilizante nos homens em pode não ser notada por questões naturais.  

Diagnóstico  

Apesar de um estudo hormonal completo antes de uma indicação cirúrgica não ser mandatório por alguns trabalhos, há alguns argumentos para o qual devemos fazer. Ao se deparar com um nódulo de adrenal, a co-secreçao de corticoides e hormônios sexuais, levanta a forte suspeita de carcinoma cortical.  

Associado a isso, valores muito elevados de corticoide, por exemplo, pode predispor a uma queda súbita no pós-operatório, induzindo uma situação ameaçadora a vida que deve ser reposta. Um outro ponto importante é que a dosagem hormonal no pós-operatório pode ser um biomarcador de acompanhamento. 

Associada à dosagem hormonal, exame de imagem de tórax abdome e pelve também são importantes, porém não há nenhum método de imagem que garanta o diagnóstico de carcinoma cortical. O PET-TC é utilizado em alguns centros como rotina, após a suspeição clínica de carcinoma de adrenal, no entanto a disponibilidade é limitada. De uma forma resumida, tumores maiores que 4 cm e com efeito de massa levam à forte suspeita de carcinoma.   

Tratamento 

O tratamento do tumor de adrenal se baseia na ressecção completa do tumor com margens livres. Em casos de suspeita e confirmado de câncer de adrenal, está indicada a adrenalectomia, não tendo espaço para a realização de enucleações e/ou adreanlaectomias parciais.  

Não existe motivo para realizar a nefrectomia ipsilateral, salvo que haja uma clara invasão renal. Apesar da recomendação formal ser a adrenalectomia aberta, algumas metanálises recentres não demostraram malefício no uso de técnicas minimamente invasiva, o importante é o cirurgião estar afeito com o tratamento de adrenal e cirurgia oncológica. Para o tratamento do câncer de adrenal o cirurgião deve ter realizado pelo menos seis cirurgias no último ano, idealmente 20 ou mais. 

Prognóstico 

O prognóstico de um paciente com tumor de adrenal está diretamente relacionado com os achados histopatológicos. Sem dúvida nenhuma, a presença de metástase é o pior dele, com a menor sobrevida global. Ao se considerar um paciente com resseção R0 o Ki67 é o melhor marcador de prognóstico sendo que aqueles com menos que 10% apresentam os melhores resultados de sobrevida global.  

Para levar para casa 

Os tumores corticais da adrenal apesar de raros, possuem uma terapia adjuvante completamente escassa e a ressecção cirúrgica adequada é a única modalidade que pode prover algum grau de cura ao paciente. Além disso, temos escassos fármacos com ação adequada nos pacientes com doença disseminada.